Рехабилитация на пациенти с COVID-19
Бързото разпространение на вируса направи болниците неузнаваеми и промени значително дейността им. Какви са препоръките за рехабилитационна практика?
През уикенда двама инструктори по концепции на Mulligan от Гърция и Холандия ме помолиха да споделя "Писмо до редактора", публикувано в Journal of Rehabilitation Medicine.
Връзка към оригиналния текст може да бъде намерена в публикацията на Sakisa Adamidis: https://twitter.com/adamidis_sakis/status/1251410830345875458?s=21. Преведох текста за всички, които не биха чели професионален английски текст. Вярвам, че ще ми простите всякакви грешки, в идеалния случай ще ме предупредите за тях и ще мога да ги поправя за всички останали читатели.
Статията е преведена от PaedDr. Оливър Пур - работи като физиотерапевт, треньор и преподавател в здравния център за физиологичен център. Той е автор на нова група във Facebook с цел обучение: Physiotréning - обучение за физиотерапевти и обучители.
Откъде идват препоръките за рехабилитация на пациенти с COVID-19?
Пандемията на коронавирус-2 (SARS-CoV-2) е променила драстично живота в Ломбардия, Италия. Именно тази област е най-силно засегната в Европа. Според наличните данни 139 822 души са заразени от 8 април 2020 г., като са съобщени 17 669 смъртни случая. Очаква се обаче реалните числа да бъдат много по-високи.
Бързото разпространение на вируса превърна болниците до неузнаваемост. Рехабилитационните болници са променили значително дейността си. Нуждата от медицинска помощ за нарастващ брой пациенти принуди болниците да увеличат обема на леглата за интензивно лечение. Рехабилитацията беше прехвърлена директно в отделенията на пациенти с COVID-19. Научният институт „Сан Рафаеле“, голяма висша болница и изследователски център в Милано, Италия, веднага се включи в управлението на обществената извънредна ситуация.
Първият потвърден случай на COVI-19 в научния институт San Raffalel датира от 25 февруари 2020 г. Отговорът на това събитие беше обединяването на три рехабилитационни звена за една седмица, за да се създадат специализирани легла за пациенти с COVID-19. За да се намали рискът от разпространение на вируса, бе премахната извънболничната помощ за рехабилитационни пациенти. Освободеният медицински персонал се премести в ново специализирано рехабилитационно отделение за пациенти с COVID-19, изписани от отделенията за интензивно лечение. Понастоящем около 40 пациенти са хоспитализирани в рехабилитационното отделение в болница Сан Рафаеле.
Какви здравословни проблеми причинява вирусът COVID-19?
Две фази на лечение на пациенти с COVID-19
Към днешна дата са идентифицирани две отделни фази на ТОРС-CoV-2. Първата остра фаза се характеризира с преобладаващ респираторен синдром. Втората фаза също е свързана с прогресивно възстановяване на респираторно заболяване, продължителна почивка в леглото в резултат на механична вентилация. Въз основа на горните характеристики не е възможно да се отдели рехабилитацията на пациенти с COVID-19 от медицинска помощ за дихателни, инфекциозни или неврологични проблеми. Те, заедно с рани от залежаване, периферна мускулна слабост, скъсяване на мускулите, ограничена подвижност на ставите, нарушения на баланса/стойката и физическа слабост, причинени от продължителна почивка в леглото, могат драстично да намалят шансовете за възстановяване на функцията преди инфекцията.
Рехабилитация на пациенти с COVID-19
Тези аспекти засягат рехабилитацията и лечението на пациентите. Последният опит със SARS-CoV-2 разкри необходимостта от мултидисциплинарен подход за рехабилитация, особено при пациенти с тежки състояния, напреднала възраст, затлъстяване, множество хронични заболявания и органна недостатъчност. Всеки пациент се нуждае от невромоторна и дихателна рехабилитационна програма, базирана на горното.
Както бе споменато по-горе, рехабилитационното лечение на пациент с COVID-19 трябва да включва подобряване на дихателната функция, облекчаване на последиците от обездвижването, намаляване на дългосрочните усложнения и увреждания. Не трябва да забравяме да подобрим когнитивната и емоционалната сфера, да подобрим качеството на живот и да улесним връщането към домашните грижи.
Управлението на рехабилитацията на пациент с ТОРС-COV-2 е свързано с двата етапа на инфекция, споменати по-горе. В острата фаза, характеризираща се с дихателни нарушения, се препоръчва дихателна рехабилитация. Препоръчителните мерки за рехабилитация включват управление на неинвазивната вентилация, вертикализация, пасивна мобилизация, позиционна терапия и възстановяване на двигателната функция възможно най-скоро след овладяване на острата фаза на инфекцията. При вертикализацията на пациента е важно постепенно да се увеличи антигравитационната позиция въз основа на клиничното състояние на пациента, докато пациентът може сам да поддържа вертикалната позиция. Също така е подходящо да се използва полуседалка с облегалка за легло при 45-60 °. В зависимост от клиничното състояние, пациентите трябва да преодолеят ортостатизма и да лекуват постурална стабилност няколко пъти на ден. При пациенти с ARDS е препоръчително да се използва продължително дишане, легнало по корем, дори повече от 12 часа на ден.
Невромоторната рехабилитация е ключова за пълното възстановяване на пациента от синдрома на обездвижване. Най-важните средства за рехабилитация включват пасивна/активна мобилизация, укрепващи упражнения, възстановяване на подвижността на ставите, асистирана тренировка (дори и само седнала). Тези ресурси са необходими, за да се създаде достатъчна основа за цялостна рехабилитационна програма веднага след края на острата фаза на инфекцията. Изолацията е ефективна за намаляване на разпространението на SARS-CoV-2, но също така силно ограничава движението на пациента. Това може да доведе до развитие на синдром на обездвижване, особено в случай на треска, умора и мускулни болки. Всички тези проблеми могат да доведат до намалена мускулна сила, недостатъчно оттичане на храчки, повишен риск от дълбока венозна тромбоза, невропсихологични проблеми като тревожност, депресия и липса на мотивация.
Други клинични аспекти трябва да се разглеждат успоредно с физиотерапевтичното управление. Първата е функцията лястовица. Инвазивната механична вентилация, необходима при някои пациенти с COVID-19, може да доведе до ятрогенна дисфагия след интубация. Някои пациенти може да са зависими от назогастралното хранене. Връщането към нормалното хранене изисква оценка на състоянието на дисфагия с възможно целенасочено лечение от специализиран специалист (логопед, специализиран физиотерапевт). Вторият клиничен аспект се отнася до когнитивните функции. Дългите периоди в отделението за интензивно лечение (ICU) и аноксичните увреждания могат да доведат до тревожност, посттравматично стресово разстройство и депресия. В по-тежки случаи (особено при гериатрични пациенти) когнитивната функция може да намалее. Следователно невропсихологичната подкрепа трябва да бъде включена в програмите за рехабилитация на инкриминирани пациенти. Въпреки това, дисфагия и промени в когнитивната функция при пациенти с COVID-19 все още се оценяват. Появява се заедно с други неврологични проблеми при голям брой хоспитализирани пациенти. Тяхната терапия трябва да бъде в основата на социалната реинтеграция.
Всички тези терапии трябва да се извършват в леглото на пациента. Личните предпазни средства са задължителни. Бързият им дефицит доведе до много инфекции в медицинските специалисти, около 10% от всички случаи. Това доведе до усложнения при предоставянето на здравни грижи.
Поради клиничното състояние, причинено от дългосрочно обездвижване и влошаване на опорно-двигателния апарат, пациентите се нуждаят от рехабилитационно лечение дори след изписване от болницата. По-специално пациентите с постоянни дихателни или двигателни проблеми трябва да продължат програмите си за рехабилитация в специализирани рехабилитационни звена. Това ще увеличи шансовете за пълно възстановяване. Пациентите с лек курс на COVID-19 могат да се подложат на домашна или амбулаторна рехабилитация, чиято основна цел е да възстанови двигателните умения и да подпомогне умственото възстановяване. И в двата случая е необходимо да се съсредоточи програмата за рехабилитация на пациента върху всяка засегната област:
• Аеробни тренировки: за пациенти с дихателни/двигателни проблеми и ниска физическа форма,
• Силови тренировки за отслабени мускули,
• Обучение за статичен и динамичен баланс при нарушения на баланса,
• Техники за изчистване на бронхите при пациенти с хиперсекреция,
• Оценка на ежедневните дейности (ADL); оценка на способността на пациентите да извършват ежедневни дейности, подобрявайки регенерацията или адаптацията към ADL с помощта на физиотерапевти и професионални терапевти,
• Невропсихологическо обучение: консултиране, психологическа подкрепа и когнитивно обучение.
Въздействие на пандемията върху рехабилитацията на пациенти без COVID-19
Изключителната ситуация засяга трансформацията на лечебните заведения, което има отрицателно въздействие върху предоставянето на рехабилитационни грижи за пациенти без COVID-19. Забавената рехабилитация след внезапен инсулт или фрактура има ефект върху удължаването на обездвижването. Това може да доведе до влошаване на прогнозата за възстановяване и възможното развитие на алгодистрофия.
Към днешна дата са предприети обширни ограничителни мерки, за да се сведе до минимум рискът от замърсяване на населението, за да се предотврати сривът на медицинските заведения. Надяваме се на близък край на пандемията на COVID-19 и ранно връщане към нормалното. Наясно сме, че настоящата ситуация ще окаже влияние върху всички здравни специалисти през следващите месеци.
Благодарим на всички колеги, които се стремят всеки ден за възможно най-добрата грижа за пациентите с COVID-19.
Статията е преведена от PaedDr. Оливър Пур - работи като физиотерапевт, треньор и преподавател в здравния център за физиологичен център. Той е автор на нова група във Facebook с цел обучение: Physiotréning - обучение за физиотерапевти и обучители.