болест

Фармакотерапия на исхемична болест на сърцето. Исхемична болест на сърцето. Причините за коронарната болест на сърцето не са напълно изяснени. Няма задоволително причинно-следствено лечение, ние само премахваме симптомите и лекуваме усложнения. ICHS.

Фармакотерапия на исхемична болест на сърцето

Преглед на презентацията

Исхемична болест на сърцето Причините за коронарната болест на сърцето не са напълно изяснени. Няма задоволително причинно-следствено лечение, ние само премахваме симптомите и лекуваме усложнения.

ICHS Това е състояние/заболяване, при което изискванията на миокарда надвишават възможностите за снабдяване с кислородна кръв. Широк спектър от патофизиологични механизми и причини допринасят за това несъответствие: • сърдечни: коронарни, екстракоронарни • екстракардиални

Нарушенията на кървенето могат да се развият бавно и постепенно (хронична) или внезапна (остра) форма до IM може да възникне. Промените, дължащи се на исхемия, могат да бъдат преходни или постоянни с необратими увреждания на миокарда. Условията са склонни да бъдат взаимосвързани, без остри граници, а коронарната болест трябва да се разбира динамично и индивидуално.

Ангина пекторис • Ангиосната болка е проява на коронарна болест на сърцето • Не всяка исхемия е придружена от болка - няма исхемия (проява само на ЕКГ - депресия на ST сегмента)

Патолого-анатомична основа Коронарна атеросклероза Увреждане на органи - емболия, васкулит Функционално увреждане - спазми, нарушения на релаксацията артериоли

Рискови фактори • Хиперлипопротеинемия • Хипертония • Захарен диабет • Тютюнопушене • Затлъстяване • Семейно разположение • Мъжки пол • Възраст ВЪЗДЕЙСТВИТЕЛЕН НЕ ВЪЗДЕЙСТВИТЕЛЕН

ICHS Хронични състояния: Стабилна ангина (Хронична сърдечна недостатъчност) Остри коронарни синдроми (AKS): Нестабилна ангина пекторис АКС без елевация на ST AIM без елевация на ST сегмент (NSTEMI) AIM с елевация на ST сегмент (STEMI) Внезапна сърдечна смърт

Видове AP • Стабилна - появата на затруднения в стандартни ситуации и тяхната честота, интензивност и продължителност не се променят, отстъпва след нитратите • Нестабилна - състояние, ако съществуващата стенокардия се е влошила без видима причина или състоянието, когато новата ангина се влоши при относително ниска натоварване или в покой. Тази форма често се свързва с пукнатина или разкъсване на атеросклеротична плака и последващо образуване на коронарни тромби. • Prinzmetal (вариант, вазоспастичен) - причината е спазъм, повишаване на сегмента ST на ЕКГ • Сърдечен синдром X - синдром, при който ангина пекторис е свързана с обективни доказателства за миокардна исхемия, при липса на явна коронарна атеросклероза или други органична епикардна коронарна болест. Възможно е обаче да има заболяване на малките съдове.

Нефармакологичен подход Промени в начина на живот (никотин, алкохол, диета - намаляване на липидите, упражнения) Психосоциални фактори (стрес, психическо благосъстояние)

Първична профилактика Активно наблюдение и скрининг на хора с рискови фактори за предотвратяване на първична профилактика на атеросклероза - хормонозаместителна терапия (жени в постменопауза) Инициативното проучване на здравето на жените показа, че жените имат значително повишен риск от коронарна болест на сърцето през първата година от употребата на ХЗТ.

Първична профилактика - малки дози киселина ацетилсалицилов мъж - според клинични проучвания употребата на аспирин не намалява смъртността, намалява честотата на ИМ, увеличава се мозъчния кръвоизлив (проучване на здравето на САЩ) още по-ясно при жените - проспективно проучване през 1991 г. показва, че честотата на първия ИМ намалява, но не намалява като цяло, нито сърдечно-съдовата смъртност

Вторична превенция Последователни всички фармакологични интервенции за въздействие върху всички рискови фактори при лица с клинично проявена коронарна болест на сърцето, при лица след ИМ, за да се предотврати или поне забави прогресията на заболяването

Антитромботични лекарства Антитромбоцитни средства Антикоагуланти Тромболитици

Антитромботични лекарства Антитромбоцитни агенти Антикоагуланти Тромболитици (инх. Тромбоцити) (инх. Коагулационни фактори) (разтварят съсирек)

Антитромбоцитни средства - вторична профилактика Антитромбоцитната терапия намалява риска от усложнения (ИМ, внезапна сърдечна смърт) при пациенти с AP с 23%.

Антиагрегации, разделени на MU • Инхибиране на производството на TXA А2 по простагландиновия път - инхибиране на COX-1 (KAS) • Инхибиране на производството на TXA A2 чрез увеличаване на нивата на cAMP в продуцента - инхибиране на фосфодиестераза (дипиридамол) - стимулация на аденилат циклаза (простациклин) в тромбоцитите мембрана (тиенопиридини (тиклопидин, клопидогрел, прасугрел), тикагрелор) - инхибиране на фибриногеновия рецептор в тромбоцитната мембрана - гликопротеин IIb/IIIa (фибани (тирофибан, ептифибатид), абциксимаб)

Ацетилсалицилова киселина • Антирегулаторен ефект се дава от необратима блокада на COX-1 (липсва тромбоксан А2) • Оптималната доза е между 1 mg/1 kg на ден (внимание! - 75-325 mg; в SR-100 mg) • IND.- манифест CHD, AP, без исхемия • KI - алергия, язва, кървене в GIT • Взаимодействия - напр. варфарин, ибупрофен

ADP рецепторни антагонисти • Тиенопиридини: инхибиране на медиирано от аденозин дифосфат активиране на тромбоцитната активност чрез необратима блокада на ADP рецептора; прилага се като пролекарство тиклопидин - риск от левкопения клопидогрел - добре поносим, ​​според CAPRIE намалява честотата на атеротромботични усложнения с 9% повече от KAS прасугрел - по-ефективно лекарство от клопидогрел • тикагрелор - за разлика от тиенопиридините не е блокада на пролекарството и рецепторите обратим; ефикасност приблизително като прасугрел, може да ↓ риск от кървене

Дипиридамол • Само не се препоръчва поради нисък антитромбоцитен ефект и влошаване на ISCH „феномен на кражба“. • Комбинацията от дипиридам с удължено освобождаване на 200 mg и 30 mg KAS (Aggrenox) се използва в неврологията като превенция срещу NCMP

Нитрати MÚ • Нитратите се променят чрез действието на глутатион сулфхидрилни групи върху нитрозотиол, от който NO се освобождава в ендотела (подобно на EDRF) • В системата на венодилатация намалява връщането на кръвта и намалява метаболитните нужди на миокарда • Вазодилатация на епикардни коронарни артерии, отваряне на обезпечение • В по-високи дози и в артериалната част с последващо намаляване на CT, което се компенсира от рефлекторна тахикардия

Поносимост към нитрати • Поддържането на високи плазмени нива на нитрати води до намаляване на тяхната антиангинална активност • Причината е изчерпването на свободните сулфхидрилни групи в съдовата стена • Предотвратяваме толерантността, като пропускаме една доза (10-12 часа без нитрати)

Нитрати - EBM Те намаляват интензивността и честотата на пристъпите, но според EBM не влияят върху заболеваемостта и смъртността

Стабилизиран ИБС • Подобряваме прогнозата, като предотвратяваме развитието на ИМ и сърдечно-съдова смърт • Елиминираме и намаляваме проблемите на пациента

Нитроглицерин • Различни форми на приложение • При сублингвално приложение болката отшумява за 1-5 минути • При перорално приложение ефектът започва след 20-40 минути и продължава 2-6 часа • Използва се главно при остри пристъпи • Спешни случаи: главоболие, зачервяване на лицето, сърцебиене, ортостатични нарушения

История на нитроглицерина • AP е описан за първи път през втората половина на 18 век. Уилям Хебърден и лекуван с нитроглицерин през 1879 г. • Алфред Бернхард Нобел - шведски химик, инженер. • Със своето завещание той учреди най-престижната награда в областта на физиката, химията, литературата, физиологията, медицината и поддържането на мира (Нобелова награда). • Изобретен динамит през 1867 г. (оригинален състав 75% нитроглицерин, 24,5% диатомит и 0,5% сода). • Когато Нобел страда от сърдечни проблеми, лекарят му предписва нитроглицерин. Нобел отказа да го използва. В писмото Нобел пише: Иронично е, че сега имам рецепта за ядене на нитроглицерин от лекар.

Изосорбид динитрат, Изосорбид мононитрат • При профилактика на ангина пекторис • ДИ: остра циркулаторна недостатъчност, кардиогенен шок, систолично кръвно налягане под 90 mmHg, използване на силденафил, тадалафил, верденафил

Блокери на калциевите канали (BVK) • Различни химични структури, с различен хемодинамичен и клиничен ефект • Според химичната структура, ние се разделяме на: - дихидропиридин (амлодипин, фелодипин, лацидипин, нифедипин с удължено освобождаване, израдипин) - фенилалкиламин (верапамил) - бензотиазепин (дилтиазем)

BVK - MÚ Те блокират навлизането на калций в клетката през бавни канали от L-тип, намаляват вътреклетъчната му концентрация, което води до отпускане на гладката мускулатура в съдовата стена на Верапамил и дилтиазем влияе върху сърдечната проводима система

Антиангинален ефект на BVK Директната дилатация на коронарните артерии може да причини „феномен на кражба“. Системна артериална дилатация с последващо намаляване на периферното съдово съпротивление Верапамил ˃ дилтиазем засяга сърдечната проводимост

Нифедипин (дихидропиридин BVK) • Най-старият BVK • Ако се дава днес, то само в забавена форма! • В противен случай има бързо вазодилатация с последващо рефлекторно активиране на симпатиковата нервна система - тахикардия • DHP от 2 и 3 поколение са много по-изгодни

по-предпочитано дихидропиридин BVK • Амлодипин - 1x дневно 5-10 mg, може да се комбинира с BB • Фелодипин - 1x дневно 5-10 mg (Plendil) • Isradipine - 2x дневно 2,5 mg (Lomir) • Лацидипин - 4-8 mg дневно (Lacipil) • Нитрендипин - 1xday 10-40 mg

Верапамил (недихидропиридин BVK) • Единственият от фенилалкиламините на практика • Използва се при пациенти, които не трябва да приемат BB • KI - комбинация с BB AV блокове II., III. Степен Намалява бъбречната екскреция на дигоксин

Дилтиазем (недихидропиридин BVK) • Подходящ за монотерапия • KI комбинация с BB, AV блок • Забавена форма два пъти дневно (BLOCALCIN)

Бета-блокери (BB) • Намаляване на консумацията на кислород • Повишаване на прага на фибрилация • Антиаритмичен ефект • Прекратяването на лечението не трябва да бъде внезапно

противопоказания BB • Предсърдна брадикардия • Брадикардия под 50 на минута • ИБС на долни клинове - влошава клаудикацията

BB • Опитваме се да изберем кардиоселективни лекарства • Значението на ISA все още е под въпрос - те не се препоръчват след преодоляване на IM

BB • Метипранол - неселективен • Пиндолол - неселективен с ISA • Метопролол - кардиоселективен • Атенолол - кардиоселективен • Карведилол - хибриден (алфа1 и бета)

Molsidomine • Не развива толерантност (не е необходимо за ефекта му, за разлика от органичните нитрати - SH групи) • Той метаболизира гуанилил циклаза и впоследствие увеличава cGMP (подобно на органичните нитрати) + увеличава тромбоцитите в тромбоцитите (антитромбоцитни ефекти) • Не е подходящ за остри състояния AP • Ефективен при дългосрочна профилактика

Триметазидин • 3-CAT инхибитор - т.нар метаболитен модулатор • Засяга метаболизма на кардиомиоцитите • При исхемия измества производството на АТФ от по-интензивно кислородно b-окисление на мастните киселини към гликолиза, която е по-щадяща за консумацията на кислород • Няма хемодинамични ефекти

Ивабрадин • Блокира Ако ток в SA синусовия възел • Причинява предсърдна брадикардия