китката

Показания за артроскопия на китката
Д-р Ярослав Циганак, М. Д., Томаш Циганак, М. Д. МАНУС-МЕД, Еднодневна хирургия, Prievidza

Авторите, в корелация със световната литература и със собствения си опит за шестгодишен период, обобщават показанията за артроскопия на китката. Въпреки напредъка в прилагането на неинвазивни диагностични методи на китката, особено 3D CT и ядрено-магнитен резонанс, сложността на анатомията на малките стави на китката все още не позволява проста диагностика. Знанието на хирурзите, че т.нар малки, особено лигаментни лезии на шарана, могат постепенно да доведат до по-късно значителни дегенеративни промени на шарана с болка и намалена функция, което естествено води до усилие да се диагностицират и лекуват по мини-инвазивен начин навреме. Артроскопията на китката позволява директна визуализация на ставните повърхности, синовиалните структури, връзките при ярко осветяване и увеличение. Ключови думи: радиокарпална става, нестабилност, вътреставни връзки

Авторите обобщават показанията за артроскопия на китката, корелирани със световната литература, както и собствен опит за шестгодишен период. Сложността на анатомията на малките стави на китката, въпреки напредъка в прилагането на неинвазивни методи за диагностика на китката, особено 3D CT и ядрено-магнитен резонанс, все още не позволява лесно диагностициране. Знанието на хирурзите, че дори малки, особено връзки карпални лезии, може постепенно да доведе до значителни дегенеративни промени в шарана с болки и ограничаване на функциите, естествено води до усилията им за навременна диагностика и минимално инвазивно лечение. Артроскопията на китката позволява директна визуализация на ставните повърхности, синовиалните структури и връзки при ярко осветление и увеличение. Ключови думи: радиокарпална става, инстабиликс, интраартикуларни връзки

През седемдесетте години на 20-ти век техническият прогрес позволи да се подобри качеството на артроскопските устройства дори за малки стави. През 1979 г. Чен описва първата артроскопия на китката. През следващите 20 години той премина от диагностични към терапевтични възможности и принципите на отворените операции на шаран бяха адаптирани с помощта на артроскопски техники ((Heger, 2014), Pilný, Čižmár, 2011). Европейското дружество за артроскопия на китката (EWAS) е създадено на 19 март 2005 г. по инициатива на професор д-р. Кристоф Матулин (Париж) и подкрепен от група ентусиазирани хирурзи. В Словакия Хегер въвежда артроскопия на китката главно при лечението на карпални нестабилности, Pilný и Čižmár в Чешката република.

ФУНКЦИЯ НА АНАТОМИЯТА И КИСТАТА

Ръката е най-съвършеният орган за пряко човешко взаимодействие с външния свят. Той има две основни функции - чувствителност и движение. При по-старите топографски анатомии китката се описва като част от ръката. Motamed (1982) се отнася към ръката, китката и предмишницата като „Ръчна единица“, но въпреки това разграничава всички тези области. Действителният скелет на ръката в по-тесен смисъл е представен от ставите на пръстите и метакарпалите, които непрекъснато се свързват проксимално с карпаметакарпалните стави на собствените си китки (Cigaňák, 1999). Китката е връзката между предмишницата и ръката и включва ставите между 15-те кости. Проксималната линия се състои от osscaphoideum (познат в операцията на ръката, наречен скафоид), оста на lunatum, оста на triquetrum и оста pisiforme. Дисталната серия се състои от: оста на трапеца, оста на трапеца, оста на главата и оста на хаматума

Фиг. Дорзален изглед на лявата китка. Проксималният масив се състои от скафоидната ос (S), оста на луната (L), оста на трикетрума (Tz), които са здраво свързани чрез присъщи връзки: lig. scaphoideolunatum (SL) и lig. лунатотрикетрал (LTq). Дисталният ред се състои от трапецовидната ос (T), трапецовидната ос (Tz), оста на главата (C) и оста на хаматума (H). 1 - радиус на Processus styloidei с ръба на капсулата артикуларис, 2 - начален участък на лига. ulnocarpale dorsale, 3 - екстензор на сухожилието carpi ulnaris, 4 - Triangulofribrocartilaginous комплекс - TFCC.

Радиокарпалната става съдържа антебрахиален гленоид, образуван от дисталната ставна повърхност на радиото във връзка с триъгълния фибро-хрущялен комплекс (TFCC). Дисталната ставна повърхност на радиуса е двойно вдлъбната, съдържаща по-наклонена ямка scaphoidea, до която е fossa lunata, между която е фин дорсопаларно наклонен хрущялен посочен хребет. Дисталната шарнирна повърхност на радиото е наклонена в две равнини. В сагиталната равнина има приблизително десет градусов наклон от гръбната воларна част, а във фронталната равнина наклонът на лакътната кост е приблизително 24 градуса (Garcia-Elias, Mathoulin, 2014). Свързващият комплекс на китката е много компактен и здрав - позволява на ръката да издържи на огромно натоварване дори в различни позиции. В същото време сложността на карпалните връзки позволява относително широка вариативност на нежните движения на ръката и китката

Дидактически можем да разделим карпалните връзки на:
А. Екстракапсуларни връзки
Б. Интракапсуларни връзки
Б. Вътреставни връзки

Екстракапсуларните включват: ligamentum carpi flexorum (seu retinaculum carpi flexorum), retinaculum extensorum, някои по-малки връзки извън ставната капсула (lig. Pisohamatum, lig. Pisometacarpeum). Retinaculum extensorum е дорзалната граница за шестте гръбни отделения за външните екстензори на ръката и китката. Ставната капсула е обща както за радиокарпалните, така и за медиокарпалните стави и е подсилена от интракапсуларни връзки. Карпалните връзки са или интракапсуларни, или интраартикуларни, с изключение на ligamentum carpi transversum и двете дистални връзки на осите pisiforme към осите на хамата и към основата на V. metacarp и са разположени извън карпалната капсула, т.е. екстракапсуларно. Различаваме две категории интракапсулни връзки: външни и вътрешни. Външните връзки свързват костите на предмишницата с шарана. Вътрешните връзки свързват отделни карпални кости. Външните връзки са склонни да се разкъсват в средните части на връзките, докато вътрешните влакна се разкъсват най-вече в смисъл на аувулсия.


Фиг.: Най-често прилаганите гръбни подходи, пристанища (червени кръгове) при артроскопия на китката, схематично показани на фона на рентгенови лъчи. китки: Най-често срещаният достъп до радиокарпалната става е порт 3 - 4 между третия (Extensor pollicis longus - EPL - преминаващ около Tuberculum Listeri - (черен кръг) и четвъртия разтегателен отдел (EDC - Extensor digitorum communis), след това порт 4 - 5, което е по аналогия между четвъртото и петото сухожилни отделения (EDM - extensor digiti mini prioprus) или порт 6R - радиално се приближава от сухожилието на екстензора carpi ulnaris (ECU). Съществува риск от увреждане на кожния клон на радиалния нерв и порта 6 U, където съществува риск от увреждане на кожния клон на лакътния нерв Използваме два входа в медиокарпалната става: MCR (среднокарпален радиален) на около 1 см дистално от порт 3 - 4 и медиокарпален лакътен ( MC)) по-дистално на около 1 см от порт 4 - 5. Артроскопските портове, необходими за цялостно изследване на китката и TFCC фовеално лечение, са портове 6 - R, 6 - U и особено DF (директен фовеален портал) и D - DRUJ (дистален DRUJ портал).

АРТРОСКОПСКА АНАТОМИЯ НА КИСТАТА

Въпреки че теоретично може да се започне артроскопия на китката на всяко пристанище, порт 3-4 се появява на около 8 до 9 мм зад гърбицата на Листър, между сухожилията extensor pollicis longis (EPL) и extensor digitorum communis (EDC), чрез които може да се получи най-много информация . Оптичното изследване започва в областта на радиусите на processus styloideus, където косата ямка е scaphoidei radii, чийто огледален изпъкнал проксимален ръб на скафоидните оси съответства. В зрителното поле 3 - 4 на пристанището можем постепенно да видим (фиг.): На дисталния радиус fossa scaphoidea и fossa lunata, воларен ръб на радиуса, централна проксимална част на скафоида и os lunatum, гръбна и мембранна част на scapholunatum (Scapholunate interosses ligamentum - SL), напълно воларен: lig. радиоскафокапитататум (RSC), lig. радиоскафолунатум (RSL), lig. radiolunatum longum (LRL), до който палмата, на заден план е лигаментът Testuti (LT) като връзка между палмарния скафолунатен лигамент (SL) и предната капсула

Фиг.: Артроскопски изглед вляво от дорзалния порт 3 - 4: интракапсуларни външни връзки: радиоскафокапитататум (RSC) и радиолунатум лонгум. Между оста на скафоида и оста на луната е мембранната част на междукостната връзка на скафолуната (SL). RL - радиален стилоид.

Фиг. Артроскопски изглед отдясно на гръбния отвор 3 - 4: по дисталното радио има фина eminentia crista cartilaginosa (CC) между fossa scaphoidea fossa lunata. Дланта на палмата е връзката Testuti (LT) като кръстовище между палмарната скафолунатна връзка (SL) и предната капсула. Между оста на скафоида и оста на луната е мембранната част на връзката на скафолоуната (SL)

Тестусният радиокафунатен лигамент не трябва да се бърка с патологичен синовит, той може да бъде повече или по-малко претоварен, не е истински лигамент, но съдържа съдове и нерви за връзката на скелето и по този начин няма стабилизираща роля. Това е директно продължение - продължение на n. interossealis antebrachii anterior и артерия и вена interossealis antebrachii anterior (Mathoulin, 2015). Улнар от лигамента на Тестути е лигамент. улнолунатум (ULL). По-нататък косо дорзално: вмъкване на лиги. дорзокарпалис и скафолунат междукостен лигамент (SLIL), лакътна кост: TFCC - радиална инсерция, централен диск, лакътна привързаност, lig. radioulnaris palmaris (PRUL), lig. radioulnaris dorsalis (DRUL), пизотрикетрално въвеждане (PTO), престилоиден рецесус (PSR).

ПОКАЗАНИЯ ЗА АРТРОСКОПИЯ НА КИСТАТА

Показанията за артроскопия на китката непрекъснато се разширяват в тясно взаимодействие с разширяването на новите техники за измерване. Хирургическа интервенция вече е показана за лечение на вътреставно счупване на дисталния радиус и фрактури на скафоидната ос (del Pinal, 2010), синовектомия (напр. Ревматоиден артрит), ганглионектомия, (Mathoulin, 2004), съкращаване на дисталната улна резекция), откриване и отстраняване на интраартикуларни чужди тела, премахване на дегенеративен и посттравматичен артрит, артроскопско лечение на TFCC лезии (Wolfe, 2004), резекционна артропластика (проксимална карпактомия на карпалния ред), лечение на септичен артрит (артроскопски разрез и дренаж) и стабилизиране на междукостните връзки, както и други болестни състояния. Диагностичната артроскопия на китката позволява оценка на разкъсванията на връзките, определя дали частична или пълна, оценка на TFCC, инспекция и оценка на хондралната
дефекти в радиокарпалната става и медиокарпалните стави, както и косвено оценка на хронична болка с неизвестна етиология.

АРТРОСКОПИЯ НА КИСТАТА И НЕСТАБИЛНОСТ

Фиг. Рентгенов изображение: пропаст на скелето приблизително 3 mm след пълно разкъсване на връзките на скелето, етап V, според
Класификация по EWAS. Б. Артроскопско изображение за разкъсване на връзката на скелето, и трите части на порт 3-4.

Артроскопска класификация на нестабилността на скафунуната според EWAS (Европейска китка
асоциация по артроскопия), (Mathoulin, 2015).

Артроскопска находка - Вероятната кука не може да влезе в ставата на скелето (SL) в медиокарпалната (MC) става

Асоциирани наранявания - 0

Артроскопска находка - Върхът на куката за изследване навлиза в SL ставата, без да разширява ставното пространство

Свързани наранявания - Проксимална мембранозна част на междукостната връзка на скафолуната (SLIL)

Артроскопска находка - Частично воларно разширение на ставното пространство SL върху динамична нестабилност, тествана от медиокарпалната (MC) става

Свързани наранявания - Воларна и проксимална част на SLIL със или без нараняване (RSC) и дълъг радиолунатен лигамент (LRL)

Артроскопска находка - Частично гръбно разширение на ставното пространство SL върху динамична нестабилност, тествана от медиокарпалната (MC) става

Асоциирани наранявания - Дорзална и проксимална част на SLIL с пълно разкъсване на външни структури (дорзална интеркарпална
DIC или RSC/LRL лигамент)

Артроскопска находка - Пълно разширяване на ставното пространство SL по време на динамично тестване

Свързани наранявания - Пълно разкъсване и на трите части на лигандата на скелето. чрез пълно разкъсване на една от външните структури на DIC или RSC/LRL лигамента

Артроскопска находка - Спонтанно отваряне на ставното пространство на SL, което позволява на куката да премине от медиокарпалната (MC) към радиокарпалната (RC) става

Свързани наранявания - Пълно разкъсване и на трите части на лигандата на скелето. с пълно разкъсване на външни структури на DIC и RSC/LRL лигамент

Артроскопски находки - SL диастаза, видима на рентгенова снимка. изображения (динамични или статични)

Асоциирани наранявания - Пълно разкъсване на SLIL, DIC, LRL, RSC и поне още един лигамент (трикетрохамат - TH, скапотрапезиален - ST, DRC)

Това е втората най-често срещана нестабилност в областта на китката. Диагнозата е по-сложна, болката обикновено е разположена от лакътната страна. Изисква се артроскопско изследване както от рентгенокарпалната, така и от медиокарпалната става. От радиокарпалната става тази става по-малко ясна.Както в предишния случай, ние използваме класификацията на Гайслер. Когато лунатотретралната става е повредена, често се поврежда и TFCC дискът.

ЛЕЗИЯ НА ТРИЪГЪЛЕН ФИБРОКАРТИЛАГИНОЗЕН КОМПЛЕКС - TFCC

TFCC се състои от два хистологично различни типа тъкан. Централният фибро-хрущялен диск представлява 80% от количеството TFCC. Дискът е аваскуларен и съдържа колагенови влакна тип 1, които са ориентирани според силите на опън и са групирани в снопчета с веретенообразни хондроцити в матрицата на диска (Mathoulin, 2015, Nakamura, 2001). Този disc articularis се прикрепя към хиалиновия хрущял на дисталния радиус от страничната страна медиално към processus styloideus ulnae като хомолог на менискуса. Периферните 20% от дискусния артикуларис се васкуларизира през воларните лакътни карпални връзки и през вагината tendininis extensor carpi ulnaris. TFCC рекламира в fovea baseos processus styloidei ulnae, използвайки влакна Sharpey, които са ориентирани вертикално. TFCC също е основен стабилизатор на дисталната радиоулнарна става (DRUJ). Палмър предложи система за класификация на лезии TFCC, която е разделена на две категории: травматични (клас I) и дегенеративни (клас II).

Класификация на увреждането на Palmer на триангулофибро-хрущялен комплекс според Palmer (Atzei, 2014):
Клас 1: Травматични наранявания:
Клас 1 A: Централна перфорация
Клас 1 B: Улнарна лезия без или с аувулсионна фрактура на дисталната лакътна кост
Клас 1 С: Дистална авулсия
Клас 1 D: Радиална авулсия със или без радиочупване в сигмоидалната част
Клас 2: Дегенеративни лезии на TFCC
Клас 2 А: TFCC повърхностно влакно
Клас 2 B: Пулпиране на TFCC с хондромалация на осите на луната и дисталната улна
Клас 2 С: TFCC перфорация и с хондромалация на луната или дисталната лакътна кост
Клас 2 D: TFCC перфорация с хондромалация на луната или дисталната кост и увреждане на лунотрикетралния лигамент (перфорация)
Клас 2 E: TFCC перфорация с хондромалация на луната или дисталната лакътна кост и увреждане на лунотрикетралните връзки и с улнокарпална артроза

TFCC руптура тип Palmer IB. Фовеална авулсия (2) TFCC, свързана с периферно отлепване (1). Куката на recessus styloideus повдига разкъсания TFCC по-дистално, положителната т.нар. тест с кука. 3 - Фовея

АРТРОСКОПИЧНО ПОМОЩНО ЛЕЧЕНИЕ НА ДИСТАЛНИ РАДИОПАЙКИ

АРТРОСКОПИЧНО ПОМОЩНО ЛЕЧЕНИЕ НА ФРУКТУРИ НА КАРАНИ И ЛЮКСАЦИИ

При артроскопия през порт 3 - 4 откриваме изпъкнал винт на Херберт през проксималния полюс на оста на скафоида. След сондиране на канюлирания винт на Херберт с Киршнер, ние поставихме отвертка от дисталния полюс на скафоида и извадихме целия винт на Херберт.

АРТРОСКОПСКА РЕЗЕКЦИЯ НА ДОРЗАЛНАТА ЧАСТНА ГАНГЛИЯ НА КИСТАТА

АРТРОСКОПСКА АРТРОЛИЗА НА СИСТЕМНАТА КИСТКА

Посттравматично болезнено ограничаване на подвижността и скованост на радиокарпалната става като последица от вътреставно и извънставно
Дисталните радио фрактури, въпреки напредъка в хирургичното, както и в консервативното лечение, остават сериозен проблем дори след продължително рехабилитационно лечение. Традиционната манипулация на обща анестезия с регресивни процедури може да доведе до подобрена подвижност, но често с нежелани връзки хондрални и остеохондрални лезии. Често неправилното или непълно намаляване на дисталните радио фрактури причинява болезнена функция на китката. Артроскопията на китката, макар и проблематична при това показание, позволява не само да визуализира посттравматичната артрофиброза и синовит, но също така да извърши артроскопска артролиза с бръснене, наклонение и удар с подобрена подвижност на китката (Luchetti et al., 2007, del Piňal, 2010) В зависимост от степента на движение на китката след резекция на фиброзно-адхезивни снопчета вътреставно, RC може да бъде допълнен с втора стъпка, а именно воларна и дорзална капсулна резекция с резекция на радиокарпални връзки (RCtori et al., 2004).

УСЛОВИЯ НА АРОСКОПИЯТА НА КИСТАТА

Въпреки че усложненията при артроскопия обикновено са редки, те не правят изключение при артроскопията на китката. Потенциални усложнения, съобщени при артроскопия на китката: инфекция, невром, наранявания на сухожилията, алгонейродистрофичен синдром, некроза на кожата, невропраксия на Tourniquet, синдром на отделението, наранявания на пръстите и кожни ефлоресценции до некроза на разсеяни пръсти. Въпреки това, адекватните мерки по време на артроскопия на китката могат да предотвратят повечето от усложненията, които са редки и обикновено се предотвратяват с помощта на правилната техника на артроскопия (Slutsky, 2011).

Артроскопията на китката позволява оценка и откриване на карпални структури при ясно оптично увеличение с минимална заболеваемост в сравнение с открита артротомия. Изключително спестява проприоцепцията на шарана. Подобренията в артроскопските техники и инструментариум водят хирурзите към нови хирургични процедури. Въпреки краткото проследяване на постоперативните резултати, напр. артроскопска резекция артропластика вече е здраво интегрирана в алгоритъма за лечение на пантрапезиален артрит. Резултатите от артроскопската карпектомия на проксималната линия също улесняват терапевтичното управление на тежки напреднали заболявания на китката.