Oto MASÁR и екипът ИЗБРАНИ ГЛАВИ ОТ ОБЩА МЕДИЦИНА ЗА МЕДИЦИНСКИ СТУДЕНТИ

масар

ИЗБРАНИ ГЛАВИ ОТ ОБЩА МЕДИЦИНА ЗА СТУДЕНТИ ПО МЕДИЦИНА АВТОРСКИ КОЛЕКТИВ проф. MUDr. Д-р Ото Масар. ръководител на авторския екип MUDr. Жана Бендова MUDr. Дана Бузгова MUDr. Romana Compagnon JUDr. Д-р Катарина Федорова. MUDr. Дарина Ковацова MUDr. Михаела Мачачова, д.м.н. Д-р Соня Островска Д-р Адриана Симкова. MUDr. Ванда Вълкуцакова MUDr. Ивета Ваверкова, MPH Университет Коменски Братислава, Медицински факултет Катедра по спешна и обща медицина проф. MUDr. Д-р Ото Масар. и екип Университет Коменски Братислава, Медицински факултет, 2014 Рецензенти: проф. MUDr. Д-р Ярослав Кресанек. проф. MUDr. Д-р Ян Мурин. ISBN 978-80-225-89553-28-0

СЪДЪРЖАНИЕ I. КОНЦЕПЦИЯ ЗА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ В ОТДЕЛА ЗА ОБЩА МЕДИЦИНА. 5 II. ПРЕВЕНЦИЯ ПРИ АМБУЛАНЦИЯ НА ОБЩИЯ ГЕНЕРАЛ ЗА ВЪЗРАСТНИ. 14 III. КОМУНИКАЦИЯ В ОТНОШЕНИЯ С ЛЕКАР - ПАЦИЕНТ. 22 IV. ВАКСИНАЦИЯ В АМБУЛАНЦИЯТА НА ОБЩИЯ ГЕНЕРАЛ ЗА ВЪЗРАСТНИ. 29 V. ЛАБОРАТОРНА И ИНСТРУМЕНТНА ДИАГНОСТИКА В АМБУЛАНЦИЯТА НА ОБЩ ЛЕКАР ЗА ВЪЗРАСТНИ. 36 VI. БОЛКА И ВЪЗМОЖНОСТИ НА РАЦИОНАЛНОТО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПЪРВИЧНИ ГРИЖИ. 52 VII. ПАЦИЕНТ С КАШЛ В ОБЩА АМБУЛАНЦИЯ. 71 VIII. ХОББ В ОБЩА АМБУЛАНЦИЯ НА ФИЗИКА. 78 IX. АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТЕНЗИЯ. 94 X. ХРОНИЧЕН КАРДИАЛЕН НЕУСТАВ. 110 XI. ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА СЪДИННА ПОВЪРХНОСТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ПРЕДПРЕСЯВАЩА ФИБРИЛАЦИЯ. 127 XII. БОЛЕСТИ НА ЧЕРНИЯ ЧРЕЗ ВЛД АМБУЛАНЦИЯ. 134 XIII. ИЗБРАНИ ПРАВНИ ПРОБЛЕМИ В МЕДИЦИНСКАТА ПРАКТИКА. 147 3

ABPM или самоконтрол 240 mg/l, изследване на култура на гърлото без откриване на патоген. Подозрение за атипична пневмония (хламидия, микоплазма). Установена венозна линия, получила инфузия от 1/1 физиологичен разтвор и изпратена във вътрешното отделение чрез RLP, където от пациента беше проверена обширна атипична пневмония, серологично потвърдена хламидия пневмония. Доклад за случая бр. 2 20-годишен пациент OA: няма наблюдавани заболявания LA: отрицателен. AA: отрицателно. Субективни затруднения: три дни TT до 39 C, треперене, повръщане, лумбална болка Цел: TT 38 C, орофаринкс спокоен, LU нематериален, дишане ясно, AS вдясно, осезаемо в корема, безболезнено, хепар, спално бельо в дъгата, тапотмент билат положителен, DK без оток. Химически полуколичествена урина (POCT) SHM (специфично тегло на урината) 1030, Leu 500/ul, Ery 300/ul, prot. 1 g/l, кетони 15 mmol/l CRP> 240 mg/l 49

Фигура 21 Извънболничен алгоритъм на обостряне на ХОББ (8) Интензификация на обострянето на ХОББ Бронходилататорно лечение Обмисляне на започване на системно лечение с кортикостероиди Повторна оценка на превенцията Повторна оценка на спазването на пациентите Хоспитализация 90

Общ сърдечно-съдов риск Общият сърдечно-съдов риск (съгласно ESH/ESC 2013) се състои от оценка на RF на пациента (таблица 20), наличие на SOP (таблица 21), диабет (таблица 22) и съпътстващи сърдечни заболявания (таблица 23) . Таблица 20 Рискови фактори Височина на систолното и диастоличното кръвно налягане Възраст (мъже 55 години, жени 65 години) Пушене Дислипидемия общо. холестерол> 4,9 mmol/l и/или LDL холестерол> 3 mmol/l и/или HDL холестерол (при мъже 1,7 mmol/l кръвна глюкоза на гладно 5,6-6,9 mmol/l Ненормално затлъстяване (BMI 30 kg/m2 коремно затлъстяване (талия) обиколка при мъже 102 см, при жени 88 см) Фамилна анамнеза за преждевременно ССЗ (при мъже 3,5 mv, RaVL> 1,1 mv, индекс на Корнел> 244 mv * ms) Ехокардиографски признаци на хипертерапия на лявата камера (маса на индекса при мъже> 115 g/m² при жени> 95 g/m² телесна повърхност) Intimo медиален комплекс> 0,9 или наличие на плаки Скорост на пулсовата вълна> 10 m/s Индекс на кръвното налягане в лакътя на глезена 7 mmol/l при две различни измервания и/или HbA1c> 7% ( 53 mmol/mol) и/или гликемия след тренировка> 11 mmol/l 103

хепатомегалия, периферен оток DK, сакрален, скротален, асцит, тахипнея (> 20/минута), загуба на мускулна маса - кахексия. Физическите находки са сравнително лоши при пациенти с по-леки форми на ХСН и могат да бъдат напълно нормални по време на лечението. И обратно, при пациенти с по-напреднали стадии на ХСН или при епизоди на остро влошаване, както общите, така и органните симптоми винаги са повече или по-малко изразени. Систоличната и диастоличната SS не могат да бъдат разграничени при индивиди въз основа на анамнеза и физически преглед. ДОПЪЛНИТЕЛНИ ПРЕГЛЕДИ Клиничното съмнение за сърдечна недостатъчност трябва да бъде потвърдено с обективни изследвания. При всеки пациент със съмнение за SZ, VLD трябва да посочи следните тестове: Електрокардиограма (ЕКГ) Необходима е ЕКГ в покой от 12 отведения. Целта е да се определи сърдечната честота, честотата, морфологията и продължителността на QRS комплекса. Физиологичният запис на ЕКГ е много рядък при пациенти със SZ, напълно нормална констатация на ЕКГ означава, че диагнозата на SZ е малко вероятна. Спектърът на възможните патологични находки при SZ е широк (Таблица 27). 116

Таблица 27 Най-често срещаните патологични констатации на ЕКГ при СИН НАХОД ПРИЧИНА синусова тахикардия синусова брадикардия декомпенсирана SZ анемия, треска, синдром на болен синусов възел антиаритмици, бета-блокада хипотиреоидизъм предсърдна тахикардия/фибрилация/фибрилация ишемия, миокардиат миокардиопатия хипомагнезиемия дигиталис токсичност AV блок, инфаркт на миокарда, миокардит антиаритмици, дигиталис токсичност саркоидоза, лаймска болест генетична кардиомиопатия, исхемия/инфаркт на миокарда, коронарна артериална болест, инфаркт на миокарда, хипертрофична кардиомиография хипертонична хипертония хипертонична хипертония хипертонична хипертония хипертонична хипертония хипертонична хипертонична хипертонична хипертонична хипертонична хипертония дефекти на аортната клапа хипертрофична кардиомиопатия микроволтаж перикарден излив затлъстяване, емфизем, амилоидоза QRS ширина 120 ms и морфология BLT електрически и механични дис 117 серия

Таблица 28 Лабораторни находки и тяхната интерпретация в развъдника. ЛАБОРАТОРНО НАМЕРАНЕ анемия на гладно хипергликемия (> 6,5 mmol/l) се увеличава с. креатинин (> 150 μmol/l) egf 150 mmol/l) хипокалиемия (5.5 mmol/l) ACEI, ARB, калий-съхраняващи диуретици добавка на калий бъбречна недостатъчност хиперурикемия (> 500 μmol/l) диуретици бъбречна недостатъчност подагра злокачествено заболяване 120

хипербилирубинемия-конюгирано повишение ALP CHSZ-признак на застойна чернодробна лезия Повишение ALT, AST CHSZ-признак на чернодробна хипоперфузия застойна чернодробна лезия токсичност лекарство тропонин повишаване на остър коронарен синдром-инфаркт на миокарда, продължителна исхемия без миокардна исхемия миокардиален миокардиал (> 45g/l) Дехидратационна хипоалбуминемия (3,5) CRP (> 10mg/l) левкоцитоза с неутрофилия анормална ft4, TSH предозиране антикоагуланти конгестия/чернодробно заболяване лекарствени взаимодействия хипоаурична инфекция/възпаление (BNP и NT-proBNP) представляват ново много важно маркери на SZ. Те се произвеждат от неуспешен миокард. В бъдеще тяхното определяне може да стане част от диагностичния алгоритъм в рутинната клинична практика и стандартна част от обхвата на биохимичните тестове, които VLD ще има. В момента те могат да бъдат прегледани само от специалист. Най-важното за първичната практика е тяхната висока (до 97%) отрицателна прогнозна стойност. Това означава, че при нелекуван пациент с клинично подозрение за SZ вероятността SZ да присъства при нормалните им нива е минимална. 121

КОЙ ДА АНТИКОАГУЛИРА? Подхождаме индивидуално към всеки пациент, избираме т.нар индивидуална терапия. Използваме CHA2DS2-VASc система за оценяване (Таблица 30) не само за стратифициране на риска от CMP при пациент с FP, но и за избор на антикоагулантна/антитромбоцитна терапия (Таблица 31). Таблица 30 Система за оценка на FP за оценка на риска CMP RISK SCORE RISK SC Сърдечна недостатъчност/левокамерна дисфункция с EF 40% (Сърдечна недостатъчност) хипертония (H ипертония) възраст 75 години (A ge) История на захарен диабет CMP/TIA (S troke) съдови заболявания (преодоляване на миокарден инфаркт, периферно артериално заболяване, аортна склеротична плака (съдова болест) възраст 65-74 години (A ge) жена (категория пол) МАКСИМАЛЕН БЕЗПЛАТ 1 1 2 1 2 1 1 1 9 Таблица 31 Избор на перорален антикоагулант CHA2DS2 -VASc система за оценка на точките Едновременно с вземането на решение за започване на антикоагулантна терапия трябва да се има предвид рискът от усложнения от кървене, като се използва системата за точкуване HAS-BLED, която включва рискови фактори за кървене (Таблица 32).