Хепатитът включва всички паренхиматозни увреждания на черния дроб с последваща възпалителна реакция, причинена от инфекциозни, токсични или други агенти. Острият хепатит се различава от хроничния хепатит по продължителност на хистологични и биохимични промени. Продължителността на промените е 6 месеца.
Остър вирусен хепатит = дифузно възпаление на черния дроб, причинено от различни вируси. Няма кръстосан имунитет между различните форми на хепатит. - различаваме 6 вида вирусен хепатит. Те са обозначени с главни букви от A до G. Те причиняват до 95% от всички вирусни хепатити. Но някои други вируси също понякога са хепатотропни и са отговорни за увреждането на черния дроб. Това са главно: цитомегаловирус, вирус на Ебщайн-Бар, вирус на рубеола, коксаки, вируси на херпес вирус и много екзотични вируси - вирус на жълта треска, вирус Ласа, вирус Ебола, вирус на денга.
Трансфер: Хепатит А - по фекално-орален път, особено при лоша хигиена и често в съоръжения, където няколко души живеят заедно. Инкубационният период е от 15 до 45 дни. Хепатит В - кръв и кръвни продукти, сексуални секрети, слюнка и перинатална - от майка на дете. Инкубационен период - 30 до 180 дни. Хепатит С - както при хепатит В + при 45% неизвестен произход. До 90% от острия хепатит С протича безсимптомно. Инкубационен период - 50 до 180 дни. Хепатит D - предаване и инкубационен период, както при хепатит В. Инфекцията с хепатит D е най-често срещана като суперинфекция в HBsAg носител с HDV. Това състояние често става хронично. Той може също да бъде коинфектиран с HBV + HDV. По-рядко се среща, но заздравяването настъпва до 90%. Хепатит Е - по фекално-орален път с инкубационен период от 10 до 60 дни. Среща се предимно в страни от третия свят, може да се внася и при нас. Хепатит G - парентералното предаване, подобно на HB и HC, е свързано с трансфузия.
Клинична картина: - не се различава съществено от вирусния хепатит. Разграничаваме 2 основни етапа: продромален и етап на проява на увреждане на черния дроб. До 2/3 от случаите протичат безсимптомно. Продромалният стадий продължава около 2 до 7 дни (по-дълго при хепатит В). Появяват се грипоподобни симптоми: субфебрилитет и умора. Симптоми на ГИТ: загуба на апетит, гадене, осезаема болка в дясната хипохондрия, диария. При хепатит В има също болки в ставите и летлив обрив от съхранението на имунокомпекси. Етап 2 - етап на проява на чернодробно увреждане продължава 4 до 8 седмици (най-кратък при хепатит А) - 1/3 е иктеричен: урината е тъмно оцветена + изпражнения хипохолична склера и кожата са жълти с покачване на жлъчните киселини в серумния пруритус - 2/3 случая на остър вирусен хепатит е антиактичен - може да има увеличение на черния дроб (с промяна в консистенцията и осезаема болка), а при 20% също лека спленомегалия с увеличение на лимфните възли.
Лабораторно изследване: - повишаване на трансаминазите - повишен серумен билирубин и уробилиноген + билирубин в урината по време на иктеричен курс - повишени нива на GMT и ALP (особено при холестатичен курс) - може да присъстват: повишени серумни нива на желязо, повишени гама глобулини при електрофореза, лимфоцитоза, повишено утаяване, повишена CRP - при тежко протичане с развитие на чернодробна недостатъчност - намалено Бързо време, намаляване на серумния албумин - серологично изследване: IgM антитела срещу отделни вирусни маркери, IgG след преодоляване на инфекцията. Ако се подозира хепатит В (преди да се появят клинични симптоми), ние откриваме повърхностен антиген в серума - HBsAg, ядрен HBcAg, в допълнение към тях също HBV-DNA, HBeAg и anti-HBcIgM и anti-HBcIgG. При хепатит С се определя HCV-РНК. Анти-HCV антителата не са налице до 1 до 5 месеца след инфекцията.
Усложнения на острия вирусен хепатит: - холестатичен ход (5%) - значително повишен билирубин и холестатични ензими: ALP и GMT. Прогнозата обикновено е добра. - Продължителен и рецидивиращ хепатит - повишени трансаминази или постоянно, или периодично за повече от 3, но по-малко от 6 месеца. - Фулминантен хепатит - тежък, особено при инфекция с вируса на хепатит Е при бременни жени (до 20% от случаите), при други видове хепатит честотата е само 1 до 2%. Възниква множествена некроза, след това черният дроб се свива, появява се тежка жълтеница, асцит, хеморагична диатеза и се развива чернодробна кома. Фулминантен хепатит е валидна индикация за чернодробна трансплантация. - Екстрахепатална проява - артралгия и обрив. - Персистентност на вируса (носител) - при хепатит В - 5-10%, хепатит С - 80%, хепатит А, Е - 0%. Разграничаваме 3 форми на носител - здрав, асимптоматичен индивид - носител с ниска възпалителна активност - носител с висока възпалителна активност, при който съществува риск от развитие на чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином (особено при HB и HC)
Терапия за остър вирусен хепатит: Преобладаващо нефармакологични - - почивка в леглото (за по-добър приток на кръв към черния дроб) - строга забрана на алкохола и всички потенциално хепатотоксични лекарства (включително естрогени и кортикоиди) - изолиране на пациентите - задължително докладване за заболяване и смърт Фармакологичното лечение се е доказало успешно при хепатит С и фулминантно протичане на други хепатити. Интерферон-алфа се използва в комбинация с антивирусния агент рибавирин.
Прогноза: Изцелението при HA е 100%, HB 90%, HC при фармакологична терапия повече от 50%, HD - при коинфекция, както при HB, при суперинфекция има само малка вероятност за излекуване, при HE 98% (но при бременни жени това е до 20% фулминантен курс)
Проксилаксия: - хепатит А, Е - спазване на хигиенни принципи (дезинфекция, защита на питейна вода и храна) - хепатит В, С, D, G - скрининг на донори на кръв за вирусни маркери и избягване на размисъл - активна имунизация - при НА - ваксина, инактивирана от формалдехид HB, HD - ваксина, съдържаща повърхност Ag - HBsAg. Ваксинацията засяга следните хора: здравни специалисти, пациенти на диализа и тези, които често приемат производни на кръвта, пациенти с хронично чернодробно заболяване и хора, които са в близък контакт с носителя. HC ваксина не е налична - пасивна имунизация: HA - приложение на имуноглобулин в рамките на 10 дни след контакт с HA + човек, защита за три месеца HB, HD - специфичен имуноглобулин, прилаган в рамките на 48 часа (оптимално в рамките на 6 часа) след контакт с инфекция - в Неонаталните HBsAg + майки получават смесена активно-пасивна имунизация
Хроничен хепатит - хроничен възпалителен процес, засягащ черния дроб, с различна етиопатогенеза и прогноза, характеризиращ се главно с увеличаване на аминотрансферазите и хистологични промени с продължителност повече от 6 месеца.
1. Вирусен хроничен хепатит
2. Автоимунен хроничен хепатит
3. Болести, които могат да се появят под картината на хроничен хепатит
Хистологичните находки се изразяват в 3 аспекта:
2. Степен на възпалителна активност - възпалителна инфилтрация, степен на некроза,
3. Степен на фиброзни промени - от леко увеличаване на съединителната тъкан в порталните полета, през пренасянето на съединителната тъкан в околната среда до образуването на множество прегради с преход към цироза.
Клинични симптоми: 1. Умора - най-честият симптом на чернодробно заболяване 2. с ниска възпалителна активност - намалена работоспособност 3. с повишена възпалителна активност допълнително - анорексия - осезаема чернодробна болка - артралгия - иктер с тъмна урина (обостряне) - увеличен черен дроб с по-твърда консистенция - хиперспленизъм с тромбоза кожни признаци - гладък червен език - палмарен и плантарен еритем - паякови невуси - пруритус и екскориация поради надраскване - атрофия на кожата с телеангиектази - контрактура на Дюпюитрен - жени - менструални нарушения, включително вторична аменорея - мъже - намаляване на вторичните космени фоликули, атрофия: нисък тестостерон и високи нива на естроген Усложнения: чернодробна цироза, хепатоцелуларен карцином
Диагностика: История и клинични находки Лабораторни доказателства за вирусни маркери и автоантитела Чернодробни морфологични промени (сонография, евентуално CT, MR, лапароскопия) Чернодробна биопсия и хистологично изследване
Хроничен вирусен хепатит (CVH)
Хроничен хепатит B + D - коинфекцията е подобна на самата HBV (но по-често фулминантно протичане) - суперинфекцията води до 90% до хронична B + D диагностика на хепатит - клинични находки и серология (доказателства за анти-HDV, HDV-RNA и HBsAg) + чернодробна биопсия ( HBV и HDV в хепатоцити) Терапия и прогноза 3 пъти по-висока леталност от CHB, 20% успеваемост при лечение с IFN-алфа