оцеляване

  • елементи
  • абстрактно
  • Предистория/цели:
  • Предмети/методи:
  • резултатите:
  • заключение:
  • Въведение
  • Предмети и методи
  • Характеристики на пациента
  • антропометрия
  • Процедура за трансплантация и определения
  • Статистически методи
  • резултатът
  • дискусия

елементи

  • Затлъстяване
  • педиатрия
  • трансплантация

абстрактно

Предистория/цели:

Има все повече доказателства, че хранителният статус влияе върху заболеваемостта и смъртността на децата, лекувани от рак. Целта на тази работа е да се определи дали хранителният статус е свързан с оцеляването след трансплантация на костен мозък след педиатрично лечение.

Предмети/методи:

Това беше едноцентров ретроспективен одит на пациенти, подложени на автоложна или алогенна трансплантация на хематопоетични стволови клетки. Пациентите бяха разделени в три категории с ниско тегло, идеално тегло и наднормено тегло, определени като процент от идеалното телесно тегло. Резултатът от интерес, общата преживяемост след трансплантация, беше сравнен между тегловните категории.

резултатите:

От 113 пациенти 15 (13%) са с наднормено тегло, а 41 (36%) са класифицирани като наднормено тегло. След коригиране на възрастта, пола, източника на донори, кондициониращото лечение и годината на трансплантация, пациентите с наднормено тегло са оцелели значително от пациентите с идеално тегло (коефициент на риск (HR) 1, 91; 95% доверителен интервал, 1, 10–3, 31). Няма значително увеличение на смъртността при сравняване на пациенти с поднормено тегло и пациенти с идеално тегло (HR 1, 47; 95% доверителен интервал, 0, 57–3, 79).

заключение:

Децата с наднормено тегло преди трансплантация на хематопоетични стволови клетки са намалили оцеляването в сравнение с децата с идеално тегло.

Има все повече доказателства, че хранителният статус влияе върху заболеваемостта и смъртността при деца, лекувани от рак; в резултат на това постигането на оптимален хранителен статус е много важно като част от стандартната медицинска практика. 1, 2, 3 Последните проучвания показват, че практиката на клиничното хранене не трябва да се ограничава до предотвратяване на недохранване, но също така и намаляване на честотата на затлъстяване при деца с диагноза левкемия. 4, 5 Тези проучвания обаче са ограничени до хранителния статус на децата при поставяне на диагнозата и не е известно дали хранителният статус по време на лечението влияе върху резултата въпреки наблюдението, че хранителният статус се променя по време на лечението. 6 Хранителна намеса преди поставяне на диагнозата не е възможна, така че е важно хранителната намеса да се насочи към практически период от време по време на лечението, например преди трансплантация на хематопоетични стволови клетки (HSCT).

Добре е документирано, че състоянието на заболяването и свързаните с лечението променливи като химиотерапия преди трансплантация, вид кондициониране, тип донор и усложнения след трансплантацията като болест присадка срещу гостоприемник са рискови фактори за свързаната с HSCT смъртност. 7, 8, 9 Тези променливи са необходима и често необходима част от процеса на лечение. Други фактори, като хранителен статус, също могат да играят роля за допринасяне за оцеляването след HSCT в детска възраст и може да са по-подходящи за намеса преди HSCT. В големи рандомизирани проучвания на резултатите от трансплантация на костен мозък при деца обикновено не се изследват прости измервания на хранителния статус, като индекс на телесна маса (ИТМ) или процент от идеалното телесно тегло (% IBW). 8, 9 Предишни проучвания съобщават, че децата преди HSCT обикновено се хранят добре като група според антропометричните мерки; хранителният статус обаче може да варира значително. 10, 11 Значението на оптималния хранителен статус преди трансплантацията е от съществено значение, тъй като има ограничена способност да се осигури адекватна хранителна подкрепа по време и след трансплантация поради интензивността на режимите на кондициониране, мукозит и заболяване присадка срещу гостоприемник, което води до лоша функционална цялост . стомашно-чревния тракт. 12

Като се има предвид потенциалната връзка между хранителния статус и преживяемостта при педиатрични пациенти с HSCT и липсата на проучвания, които са изследвали тази връзка, целта на това проучване е да се изследва връзката между хранителния статус преди HSCT и оцеляването в педиатричната популация.

Предмети и методи

Характеристики на пациента

Това беше едноцентрово ретроспективно проучване от юни 1998 г. до януари 2010 г. Проучването включва пациенти, които са били подложени на автоложна или алогенна трансплантация в Кралската детска болница в Бризбейн, Австралия от юни 1998 г. до януари 2007 г. Пациентите са били проследявани поне 3 години след трансплантация., тъй като предишни проучвания са установили, че кривите на оцеляване се изравняват по това време. 8, 9 Кралската детска болница е третичен педиатричен център за насочване за централен и югоизточен Куинсланд и северен Нов Южен Уелс, обслужващ население от 1,5 милиона души.

Данните за изследването са получени чрез ретроспективен одит на медицински карти. Данните включват възраст, пол, височина и тегло преди HSCT, тип трансплантация и донор, първоначална диагноза на пациента и вид използвано кондициониране. Резултатът беше цялостното оцеляване. Оцеляването се определя като времето от началото на кондиционирането на трансплантацията до смъртта. Протоколът за изследване е одобрен от Етичния комитет за болници на Кралската детска болница.

антропометрия

Пациентите бяха разделени на три групи според изчисления% IBW: поднормено тегло, идеално тегло и наднормено тегло. Тегло и височина са получени 9 дни преди трансплантацията. IBW се определя чрез идентифициране на процентила на височината на пациента и избор на IBW за подходящия процентил на теглото, графики за растеж за деца под 18 години, създадени от Центровете за контрол и превенция на заболяванията, ако се използват. 13% от IBW на пациента се изчислява чрез разделяне на действителното им тегло на идеалното тегло, метод, препоръчан от Американската диетична асоциация по онкологична диета. 14 Комитетът по хранене с ниско тегло, идеално тегло и наднормено тегло беше отстранен от Комитета по хранене на педиатричната онкологична група. 15 Пациентът е определен като поднормено тегло, ако неговият% IBW е 110.

Процедура за трансплантация и определения

Процедурите за трансплантация са класифицирани според: (i) донорски източник (автоложен/свързан/несвързан); ii) кондиционираща терапия (миелоаблативна/немиелоаблативна); iii) вид заболяване (злокачествено/не злокачествено). Очакваше се източникът на донори и кондициониращата терапия да бъдат свързани със значително различни резултати от оцеляването. При пациенти, които са били подложени на множество трансплантации, параметрите на трансплантация при първата трансплантация са регистрирани.

Пациентите са хоспитализирани в единични стаи, проветрени с високоефективни системи за филтриране на частици. Документирано реактивиране на цитомегаловирус или инфекция, както е показано чрез молекулярно PCR тестване след трансплантация, се лекува с терапевтични дози фоскарнет или ганцикловир. Пациентите с риск от рецидив на херпес симплекс получават профилактичен интравенозен ацикловир. Широкоспектърни емпирични антибиотици и противогъбична терапия са прилагани при треска въз основа на институционални протоколи. Пациентите са получавали профилактика с котримоксазол върху Pneumocystis carinii след трансплантация. По време на периода на изследване бяха използвани редица режими на подготовка. Най-честото от тях е общото облъчване на тялото, доставено до 12 Gy за 3 дни в шест фракции от линеен ускорител, последвано от циклофосфамид 60 mg/kg на ден в продължение на 2 дни или бусулфан 16 mg/kg, доставян перорално на всеки 6 часа за 4 дни., След това циклофосфамид 50 mg/kg на ден в продължение на 4 дни.

Статистически методи

Всички пациенти, включени в проучването, са били проследявани най-малко 3 години след BMT или до смърт. Демографските и клиничните характеристики се сравняват с помощта на теста на Ман - Уитни (непрекъснати данни) или точния тест на Фишер (категорични данни). Регресионният анализ на пропорционалните опасности на Кокс е използван за оценка на разликата в оцеляването между различните категории тегло. Пациентите с наднормено тегло и поднормено тегло са сравнени отделно с пациенти с идеално тегло. Първо изчислихме некоригирани съотношения на риска (HR) и 95% доверителни интервали, а след това изчислихме коригирани HR след коригиране на възрастта, пола, източника на донора, кондициониращата терапия и годината на трансплантация. Значимостта е определена при P  0, 05. Анализът на данните е извършен с помощта на Stata 11.0 за Windows (Stata Corp., College Station, TX, USA).

резултатът

В периода на изследване има 113 допустими пациенти; 15 (12, 6%) са с наднормено тегло и 41 (34, 5%) са с наднормено тегло. Пациентите са имали широк спектър от злокачествени (n = 97) и не-злокачествени (n = 16) диагнози (Таблица 1). Характеристиките на пациента и присадката са показани в Таблица 2. Групите с наднормено тегло и идеално тегло не се различават значително. Въпреки това, в сравнение с групата с идеално тегло, пациентите с поднормено тегло са по-често възрастни (P = 0,022), алогенни (P = 0,033), миелоаблативни кондиционирани (P = 0,04) и добавят допълнителна химиотерапия/циклофосфамид (Fludarabine, Thiotepa, Melphalan или Etoposide ± лимфоцитен имунен глобулин ATGAM, (ATG антитимоцитен глобулин)) (P = 0,03). В категориите% IBW няма разлика в дела на пациентите, получили общо облъчване на тялото.

Маса в пълен размер

Маса в пълен размер

Средното проследяване от датата на трансплантацията е 6,9 години. Обхватът на проследяващите периоди за живи пациенти след края на проучването е 3, 1, 11, 5 години. Фигура 1 показва степента на преживяемост в категориите% IBW. 55 (49%) пациенти са живели 3 години след HSCT; 6 (40%) в групата с наднормено тегло, 34 (60%) в групата с идеално тегло и 15 (37%) в групата с наднормено тегло. Нетърговската HR за смъртност е значително увеличена при пациенти с наднормено тегло в сравнение с пациенти с идеално тегло (HR; 95% доверителен интервал = 1,97; 1, 14–3, 40) (Таблица 3). Тази връзка се поддържа след коригиране на потенциални объркващи променливи, възраст, пол, източник на донори, кондиционираща терапия и година на трансплантация. Няма значителна разлика в оцеляването между категориите с поднормено тегло и идеалното тегло.

Диаграма на Каплан-Майер на преживяемостта при трансплантация според категорията на идеалното телесно тегло. Таблицата "Брой в риск" показва броя на пациентите, които продължават да допринасят за проучването на всеки двугодишен интервал.

Изображение в пълен размер

Маса в пълен размер

дискусия

Това проучване показа, че децата с наднормено тегло, подложени на автоложен и алогенен HSCT, оцеляват по-рядко от пациентите с идеално тегло. При деца с остра лимфобластна левкемия и остра миелоидна левкемия по-рано се наблюдава по-ниска преживяемост при пациенти с наднормено тегло. 4, 5 Това се отнася по-специално до факта, че 23% от пациентите, лекувани за остра лимфобластна левкемия, са били идентифицирани като затлъстели в края на лечението (% ИТМ - 95%). 6 Три проучвания при възрастни с HSCT показват, че затлъстяването причинява намаляване на преживяемостта поради повишена смъртност и рецидив, свързани с лечението. 16, 17, 18 Едно от тези проучвания включва подгрупа от 67 педиатрични пациенти и не е установена връзка между преживяемостта и теглото. 16.

Обяснението защо децата с наднормено тегло намаляват оцеляването след HSCT е неубедително, тъй като в тази област липсва съгласувана и изчерпателна литература. Една от теориите е, че при пациенти със затлъстяване може да възникне променено отлагане на лекарства. Пероралният клирънс на бусулфан е проучен при юноши и възрастни, които са получили трансплантация на стволови клетки, и клирънсът е по-висок при пациенти със затлъстяване; обаче не е установена разлика след корекция на дозата въз основа на IBW. 19 В проучване на възрастни, получаващи автоложна трансплантация, въпреки корекции на дозата на химиотерапията, все още се наблюдава по-висока смъртност без рецидив при пациенти със затлъстяване. На практика се препоръчва коригираното телесно тегло да се използва при изчисляване на химиотерапия при деца> 120% IBW. 14 Точният брой пациенти, претърпели корекция на дозата на химиотерапията, не е известен в това проучване. Половината от групата с наднормено тегло биха били класифицирани като затлъстели (-120% IBW) и следователно теорията за променената фармакокинетика може да бъде обяснена само от малък брой субекти. Връзката между оцеляването и теглото може да се обясни с по-сложни метаболитни процеси от съхранението на лекарства. Компонентите на „метаболитния синдром“, като растежни фактори, лимфокини и лептини, могат да променят противораковите ефекти и да повлияят на оцеляването. 20.

Установено е, че децата с наднормено тегло с левкемия и солидни тумори имат повишена честота на рецидиви и по-лоша преживяемост. 3, 4, 21 Не се наблюдава значителна разлика в преживяемостта между групите с поднормено тегло и групата с идеално тегло. Макар и да не е значително, се наблюдава повишен HR с големи доверителни интервали, което предполага, че е необходимо по-нататъшно изследване с повече в групата с поднормено тегло. Групата с поднормено тегло се различава значително от идеалната група по възраст, трансплантация и кондиция. Типът на трансплантация и кондициониране беше контролиран; възрастта обаче не беше. Групата с поднормено тегло беше значително по-стара от идеалната група с наднормено тегло и наднормено тегло. Това проучване обаче установява, че възрастта не оказва значително влияние върху резултата, когато подобно на Woolfrey et al. 9 установяват, че децата на възраст над 10 години имат по-ниски нива на преживяемост без левкемия и по-висока честота на тежко заболяване присадка срещу гостоприемник и усложнения, свързани с режима след HSCT.

Това проучване използва% IBW като индикатор за хранителен статус,% IBW обикновено се използва за оценка на храненето на педиатрични пациенти с рак. 2 Установено е, че процентът на IBW корелира силно и статистически значимо с ИТМ за няколко времеви точки в лечението на педиатричен рак, което го прави подходяща мярка за категориите тегло. 15 процента от IBW могат да се използват и за деца под 2-годишна възраст, което позволява включването в проучването на девет деца, които са били на възраст под 2 години. Установено е, че тридесет и шест процента от наднорменото тегло (19%) или децата със затлъстяване (17%) са над нормалното%, имат наднормено тегло (17%) или затлъстяване (6%), както е определено от ИТМ. 15, 22 Предишни проучвания на хранителния статус и преживяемостта са използвали проценти и граници на ИТМ, определени от Центъра за контрол и превенция на заболяванията от Националния център за статистика на здравния растеж. 13

Това ретроспективно проучване има ограниченията, които съпътстват едноцентрова кохорта, която не е предназначена да оцени хранителния статус и оцеляването. Тя не е разгледала причината за смъртта, като рецидив или смъртност, свързана с лечението. Dickson et al. 17 открити при възрастни, че пациентите с BMT с наднормено тегло са имали по-висока смъртност, свързана с лечението. Поради малкия брой пациенти в това проучване, особено в групата с поднормено тегло (n = 15), би било трудно да се определи връзката между причината за смъртта и хранителния статус. Това би било най-добре проучено в проспективно многоцентрово проучване, което също би засегнало въпроса за ограничената статистическа мощ на едноцентрово проучване, специфични за центъра ефекти и хетерогенност на групите. Процедурите за HSCT в това проучване бяха удължени с 8,5 години през това време, като бяха разработени протоколи за лечение и поддържащи грижи. Това проучване разглежда вида на трансплантацията (алогенна или автоложна) и дали пациентите са получили миелоаблативно или немиелоаблативно кондициониране. Широкият диапазон от диагнози не позволява да се провери вида на диагнозата или етапа като объркваща променлива и ще е необходимо по-голямо проучване за по-окончателно изследване. Забележително е, че въпреки тези предупреждения хранителният статус на пациентите е силен прогностичен фактор.

Това проучване определя наднорменото тегло чрез антропометрични мерки, а не чрез измерване на телесния състав; обаче, в популацията на педиатрична онкология е установена силна корелация между процента на телесните мазнини и% IBW. 23 Предполага се бъдещите проучвания да изследват ефекта на телесния състав върху преживяемостта при пациенти с рак, тъй като това може да е ниското ниво на телесна клетъчна маса (BCM) при пациенти с наднормено тегло, което води до лоша преживяемост. Предишни проучвания показват, че пациентите с педиатричен рак могат да имат висока мастна маса, но нисък BCM. Оцеляването може да бъде свързано с нисък BCM както при пациенти с наднормено тегло, така и при наднормено тегло.

Това проучване установи, че децата с наднормено тегло или затлъстяване преди HSCT са по-склонни да имат намалена преживяемост в сравнение с деца с идеално тегло. Причините за това не могат да бъдат определени от това проучване; клиничните последици обаче са, че храненето трябва да бъде в центъра на вниманието както при деца с наднормено тегло, така и при деца с наднормено тегло преди трансплантацията на костен мозък. Досега недохранването в детската онкология се фокусира върху хранителната подкрепа, като някои диагностични категории отчитат нива на недохранване до 50%. Лечението на затлъстяването обикновено не е част от рутинното управление на клиничното хранене при педиатрични пациенти с рак; Този документ обаче се основава на доказателства, че е необходима промяна в клиничната практика. Особено тъй като са възможни интервенции преди HSCT, към този момент може да се използва стратегия за предотвратяване на наддаване и отслабване. Бъдещите проучвания трябва да се фокусират върху хранителни и упражняващи интервенции преди HSCT и тяхното въздействие върху подобряването на оцеляването.