новородени

  • елементи
  • абстрактно
  • целта:
  • Уча дизайн:
  • резултатът:
  • заключение:
  • Въведение
  • методи
  • Популация от пациенти
  • Процедури за обучение
  • Статистически анализ
  • резултатът
  • дискусия

елементи

  • Хормони на надбъбречната кора
  • педиатрия
  • хирургия

абстрактно

За измерване на кортизол, стимулиран с кортизол адренокортикотропен хормон (ACTH) и новородени стойности на ACTH в интензивното отделение, новородените са приети в рамките на 48 часа преди операцията и да опишат връзката на тези стойности с преди и следоперативната клинична проценти на заболяванията.

Уча дизайн:

В това проспективно обсервационно проучване измерихме изходните и ACTH-стимулирани концентрации на кортизол до 48 часа преди операцията при новородени под 44 седмици след менструална възраст и изследвахме връзката на тези стойности с мерките за тежест на преди и следоперативното заболяване, включително неонатална остра физиологични резултати (SNAP) и използването на вазопресори. Концентрациите на ACTH са измерени при подгрупа новородени.

резултатът:

Включени са двадесет и пет деца, които са имали средни (25 до 75-ия процентил) изходни стойности и стимулирани от ACTH стойности на кортизол от 7, 1 (3, 5 до 11, 1) и 40,4 mcg на 100 ml (22, 6 до 50, 6). Недоносените бебета са имали значително по-ниски стойности на кортизол, стимулирани с АСТН (медиана 21,6 срещу 44,7 mcg на 100 ml). Няма връзка между никоя от тези стойности, нито с хирургични или постоперативни мерки за тежест на заболяването, нито с увеличаване на SNAP след операция. Бебетата, които периодично са получавали вазопресори, са имали по-ниски средни ACTH-стимулирани стойности на кортизол (22,6 срещу 44,7 mcg на 100 ml).

заключение:

Предклиничните стойности на кортизола не предсказват клиничен отговор на хирургически стрес, измерен чрез тежестта на оценката на заболяването, но по-ниски стойности са свързани с вазопресорната терапия. По-нататъшно проучване ще бъде необходимо, за да се определи как нивата на кортизол са свързани с резултата и дали периоперативното добавяне на глюкокортикоиди би било полезно при тази популация.

методи

Популация от пациенти

Това проучване е проспективно наблюдателно проучване на новородени, приети в Университета на Ню Мексико (UNM) в Университетското отделение за интензивно лечение на новородено (NICU) на едно място от 2002 до 2009 г. Сред допустимите пациенти са бебета на възраст под 44 седмици, изчислено гестационно възраст (GA). които са приети в NICU UNM и са планирани в рамките на 48 часа за извършване на операция от детски хирург. Бебетата са изключени, ако са получавали хидрокортизон в рамките на 96 часа преди операцията или са имали летално хромозомно разстройство. Изследването е одобрено от Институционалния съвет за преглед на здравния център на UNM и е получено информирано родителско съгласие.

Процедури за обучение

Събраните данни включват детска демография, диагноза, хирургични процедури, определени от лекуващия хирург, започване на вазопресори и глюкокортикоиди за лечение на хипотония и оценка на тежестта. Тежестта на заболяването се измерва с помощта на неонатална оценка за остра физиология (SNAP-1). 13 Предоперацията на SNAP-1 (SNAP) е изчислена за 24 часа преди операцията и SNAP следоперацията е изчислена за 24 часа след операцията. Delta SNAP се определя като разликата между следоперативния и предоперативния SNAP.

Проучванията на надбъбречната функция са извършени до 48 часа преди операцията. Едно дете е изследвано 96 часа преди операцията. Данните за този пациент са в рамките на останалата част от пробата и следователно са включени в анализите. Кръв (1 mL) се събира за концентрации на кортизол и ACTH, след което се прилага интравенозно ниска доза (1 mcg kg-1) синтинтин (1-24 ACTH). 12 концентрации на ACTH са извършени само при подгрупа от бебета, тъй като одобрението и финансирането за концентрациите на ACTH са получени по-късно в проучването. 60 минути по-късно е взета втора кръвна проба (0,5 ml), за да се стимулират нивата на кортизол. Повишаването на кортизола се определя като разликата между стимулираните и изходните стойности на кортизола. Концентрациите на кортизол са измерени чрез радиоимуноанализ (Coat-a-count kit, DPC, Лос Анджелис, Калифорния, САЩ) в ядрената лаборатория на Общия център за клинични изследвания към UNM. Кръв за изследване на ACTH се поставя в студена EDTA епруветка, центрофугира се на студено и се замразява при -70 ° С до анализ чрез хемилуминесцентен имуноанализ (Immulite 2000, DPC) в клиничната лаборатория на университетската болница.

Статистически анализ

Характеристиките на пациента, стойностите на SNAP и кортизола бяха сравнени между групите, използвайки t-тест на Student. Данните, които обикновено не бяха разпределени, бяха трансформирани преди анализ. Корелациите на стойностите на кортизола със SNAP се анализират, като се използва коефициентът на корелация на Spearman. Точният тест на Фишър е използван за сравняване на пропорциите. Данните са представени като средна стойност ± SD или медиана (25 до 75-ия процентил). Нивото на значимост е зададено на P

Делта оценка за неонатална физиология на новороденото (SNAP) в сравнение с предоперативни стойности на кортизол. Няма значима корелация между концентрациите на делта SNAP и изходните концентрации на кортизол (пунктирана линия, отворен кръг) (ρ = −0, 2, P = 0, 4) и няма значителна връзка между концентрациите на делта SNAP и стимулираните от адренокортикотропния хормон концентрации на кортизол ( ACTH хормон) (плътна линия, плътен триъгълник) (ρ = −0, 3, P = 0, 2). Една ACTH-стимулирана стойност на кортизол не се отчита (103 mcg на 100 ml), но е включена в анализа. Delta SNAP, SNAP следоперация минус SNAP предоперация.

Изображение в пълен размер

Друга мярка за тежко измерено заболяване е приложението на вазопресор. Шест деца са получавали вазопресори периоперативно; двама от тях са започнали след операция. Има повече деца, получаващи вазопресори, когато стимулираните с ACTH нива на кортизол са -1) за резистентна на вазопресор хипотония. Хидрокортизон не е получил друго дете след операция.

дискусия

В това проспективно проучване на 25 бебета, подложени на неонатална хирургия, установихме, че 32% от бебетата са имали стимулирани с ACTH 3 нива на кортизол.Тези деца вероятно ще получават вазопресори периоперативно (63 срещу 6%) и са родени преждевременно (83 срещу 16 %). Нито едно дете не е имало нарастваща стойност на кортизол от 14, 15. Средното ниво на АСТН е било 18,6 pg ml -1, стойност, която би се считала за ниска предвид тежката болест. Стойностите на ACTH над 28 pg ml -1 показват първична надбъбречна недостатъчност. 17 В нашето проучване броят на децата, започнали след фармакологична подкрепа за кардиореспираторна декомпенсация след операция, е малък; следователно е трудно да се направят някакви заключения относно способността на предоперативните стойности на кортизола да предсказват такава декомпенсация. Не открихме обаче никаква корелация на предоперативните стойности на кортизола, независимо дали са изходни или стимулирани, с тежестта на следоперативното заболяване, което категорично предполага, че предоперативните стойности на кортизола не предсказват следоперативния ход. Това може да се дължи на малкия размер на извадката от това проучване.

Това е първото проучване, което знаем, че основната му цел е да изследва честотата на относителна надбъбречна недостатъчност при новородени, които са на операция. Решихме да извършим това изследване, тъй като беше съобщено, че значителен процент от новородените имат необяснима хемодинамична декомпенсация след операция. В едно проучване на недоносени и новородени (на възраст от 6 до 81 дни), които са претърпели лигиране на ductus arteriosus, 28 до 35% са имали хемодинамична декомпенсация след операция. 1 За тези деца се отчита смъртност до 33%. 1, 18 Въпреки че смъртността може да се отдаде само на малък процент хирургични случаи, 19 по-голямата част от тази смъртност остава необяснима. Един възможен допринасящ фактор може да бъде относителната надбъбречна недостатъчност, която е описана като допринасящ фактор при възрастната популация. 2

Относителна надбъбречна недостатъчност се препоръчва при други неонатални групи, при които по-ниските нива на кортизол са свързани с необходимостта от вазопресори и при които лечението с хидрокортизон води до намаляване на сърдечно-съдовата недостатъчност. 5, 7, 10, 20 Кърмачета с неоправдано ниска реакция на кортизол на стрес биха били изложени на риск от хемодинамичен компромис след операция. Тази връзка не беше очевидна в нашето проучване; обаче само две (8%) бебета са имали такова влошаване (започване на вазопресори след операция), което ясно ограничава способността ни да оценяваме тази връзка.

Други изследователи, изучаващи неонатални хормонални отговори на сърдечен хирургичен стрес, не откриват значителна разлика в предоперативните средни нива на кортизол между оцелели и нездравословни пациенти (9,5 mcg на 100 ml, n = 11 срещу 13,5 mcg на 100 ml, n = 4). 21 Същите изследователи тестваха резултати от хирургически стрес при недоносени и новородени бебета. Те откриха, че нивата на кортизол са по-малко свързани с резултатите от хирургичния стрес, отколкото други метаболитни реакции, и предполагат, че това се дължи на лоша реакция на кортизол на стрес при новородени. 22 Други проучвания на ендокринната и метаболитна реакция при новородени не са провеждали тестове за стимулиране на АСТН и не са съобщени резултати от хирургични операции. 23.

Малкият размер на това проучване е ограничение при оценката на връзката между нивата на кортизол и тежестта на заболяването. Тези взаимоотношения по-специално биха обяснили по-големите проучвания, включващи повече деца с кардиореспираторна декомпенсация след операция и измерването на нивата на постоперативния кортизол. Друго ограничение в това проучване е включването на широк спектър от хирургични проблеми. Поради различията в хирургичните процедури, постхирургичните SNAP не са използвани при анализа на корелациите със стойностите на кортизола. Вместо това за анализ се използва промяната на SNAP на всяко дете от предоперативна към следоперативна.

Взети заедно, това проспективно обсервационно проучване установи, че значителен процент недоносени бебета, претърпели операция, имат стимулирани с АСТН нива на кортизол под праг, предназначен за относителна надбъбречна недостатъчност при други популации. Предоперативните проучвания с кортизол обаче не прогнозират увеличаване на резултатите от тежестта на следоперативното заболяване при новородени. Тъй като тази популация от проучване не включва достатъчен брой бебета, които са претърпели нова сърдечно-съдова недостатъчност след операция, способността на предоперативните проучвания с кортизол да предскажат, че определен резултат остава неясна. По-нататъшно проучване, включващо измерването на постоперативните нива на кортизол, би довело до по-добро разбиране на това как нивата на кортизол могат да бъдат свързани с резултата при неонаталната хирургична популация и ще помогне да се изясни ролята на терапията с глюкокортикоиди.