Злокачественото заболяване, диагностицирано по време на бременност, винаги е много трудна ситуация за всички, преди всичко за пациентката и цялото й семейство, но и за лекуващия лекар. Това е ситуация, която изисква професионален опит и на ниво комуникация. Също толкова важен е интердисциплинарният подход и взаимната комуникация между онколога, акушер-гинеколога и неонатолога. Диагнозата на злокачествено, потенциално фатално заболяване и необходимостта от химиотерапия по време на бременност поражда загриженост относно живота на майката, ако не се лекува навреме, както и опасения относно неблагоприятните ефекти от лечението върху плода и късните последици. Това създава дилема не само на професионално ниво при вземане на решение за лечение, но и на етично, морално и социално ниво. Самата пациентка трябва да участва в процеса на вземане на решения и културни и религиозни аспекти също трябва да бъдат взети под внимание

лимфом

Възможности за диагностика по време на бременност

Проявите на лимфопролиферативни заболявания са същите като при небременни пациенти. Някои симптоми и трудности могат да се считат за трудни за бременността, което може да забави диагностичния процес. Например, умора, учестено дишане, анемия, тромбоцитопения, повишено утаяване. Също така усилията за избягване на образни тестове, свързани с облъчване, са фактори, които допринасят за забавяне на диагнозата. Диагнозата на лимфома винаги се основава на хистологични доказателства. Биопсията на лимфните възли, в идеалния случай екстирпация на целия възел, може да се извърши под местна или обща анестезия. Използвайки съвременни анестезиологични техники, краткосрочната обща анестезия не представлява по-висок риск за плода или майката в сравнение с небременните жени (2). Ултразвуково изследване на корема или MR изследване на гръдния кош и корема може безопасно да се използва от различни образни изследвания. Ултразвуковото изследване е относително нечувствително по отношение на възловите образи, така че МР изследването без използването на контрастно вещество е за предпочитане. Изследването на костния мозък е безопасно и може да се извърши по време на бременност

Лечение на лимфом при бременност

Относно прилагането на химиотерапия или. Радиотерапията решава онколога въз основа на състоянието на пациента, тримесечието и оценява всички ползи и рискове. В някои случаи онкологът решава да изчака лечението и пациентът ще бъде редовно наблюдаван. Пациенти, подходящи за проследяване и забавено лечение са тези, които:

  • нямат общи симптоми (B-симптоми),
  • нямат признаци на потисничество в нито едно населено място (в гърдите, корема или признаци на потискане на гръбначния мозък),
  • вероятно имат локализиран стадий на заболяването (IA или IIA),
  • те не показват ясни признаци на прогресия по време на проследяването.

Пациенти, неподходящи за проследяване, които трябва да бъдат лекувани незабавно, са тези, които:

  • имате ясни общи симптоми на заболяването (фебрилитет над 38 ° C, изпотяване, склонност към отслабване),
  • трудности, показващи мащабни маси или потисничество във всяко населено място,
  • ясни признаци на прогресия на заболяването по време на проследяването.

Отлагането на лечението при тази група пациенти би повлияло неблагоприятно на прогнозата на бременна пациентка.

Състояние след раждане

При пациенти, които са били наблюдавани само по време на бременност, могат да се направят необходимите образни тестове за определяне на стадия на заболяването и химиотерапия може да започне няколко дни след вагинално раждане. При пациенти след цезарово сечение трябва да се вземе предвид зарастването на хирургичната рана. Кърменето трябва да бъде преустановено възможно най-скоро след раждането, тъй като контрастните вещества и радиомаркираната глюкоза, приложени по време на PET/CT изследване, също влизат в кърмата (12). В случай на PET/CT изследване, рентгенолозите препоръчват контакт с новороденото поне 12 часа след прегледа.

При вземането на решение за лечение на пациенти с новодиагностициран лимфом по време на бременност винаги трябва да се вземат предвид два основни фактора. От една страна, видът на заболяването при майката и нейните шансове за излекуване и в същото време безопасността на плода, а оттам и рисковете за плода, ако се използва химиотерапия по време на бременност. Самата пациентка и нейното семейство трябва да участват в процеса на вземане на решения. Лекарят също трябва да е готов да уважава религиозните и духовни фактори, които влияят върху решенията на пациента. Като цяло, при пациентите през първия триместър обмисляме да отложим лечението до по-късните етапи на бременността или до следродилния период, ако тази процедура не повлияе неблагоприятно на прогнозата на пациента. В случай, че забавеното лечение влошава състоянието и прогнозата на пациента, на пациента трябва да се предложи да прекъсне бременността и да бъде информиран за рисковете от сериозно увреждане на плода, ако тя реши друго. При пациенти във втория и третия триместър могат да се използват стандартни схеми на лечение и пациентите се третират така, сякаш са в напреднал стадий на заболяването. Винаги планираме да използваме лъчетерапия след края на бременността.

(източник: www.solen.sk Mudr. Veronika Ballová, 2016)

В Словакия лимфомът е четвъртото най-често срещано заболяване, възникващо по време на бременност. Както при всяко усложнение на бременността, лимфомът може да бъде опасен. От една страна, това е заплаха за самата майка, тъй като облъчването по време на бременност не е възможно. Съществува риск майката да не бъде излекувана и рисковете от злокачествено заболяване са високи. Също така излагаме плода на рискове, особено от лечението, което обаче може да не се прояви веднага след раждането.

Диагностика при бременност

Диагностичните процеси по време на бременност понякога могат да бъдат подвеждащи. Умората или болката или гаденето могат да бъдат причинени от рак, но те могат да бъдат и симптоми на самата бременност. Друго усложнение при диагностицирането на лимфом е използването на образни техники, особено използването на радиация като рентгенови лъчи, CT или PET. За щастие обаче ние диагностицираме лимфом благодарение на хистологичен анализ, когато отстраняването на тъкан от възела не представлява риск за самия плод. Може да се използва и ултразвук или MR на корема, но без контрастно вещество. Диагностичният тест за костен мозък е безопасен и полезен тест, който не е противопоказан по време на бременност, така че можете да се подложите на него с чиста съвест.

Химиотерапия по време на бременност

Терапията от този вид е леко сложна по време на бременност, тъй като ефектът от лекарствата се променя върху тялото на пациента. Лекарствата реагират на промени в обема на кръвта, повишена бъбречна функция, но също така и на метаболизма на лекарствата в черния дроб. Много лекарства в крайна сметка се абсорбират в околоплодната течност и губят ефекта си.

Бъдете подготвени за факта, че по време на бременността лечението ви ще се промени право пропорционално на наддаването на тегло, тъй като ефектът от лекарствата (цитостатици) се изчислява точно върху теглото на пациента.

Трябва обаче да се има предвид, че цитостатиците имат тератогенен ефект, което означава, че те засягат целта на феталния зародиш и по този начин правилното му развитие. Те представляват най-голям риск, особено в периода от 2-8 седмици на бременността, когато настъпва образуването на органи.

Химиотерапията е по време на първо тримесечие свързани с висок риск от спонтанен аборт и промени в плода. Ако обаче вашият лимфом е напреднал или изисква спешно лечение, може да ви бъде препоръчано да прекратите бременността си.

Ако започне лечение от този вид през втория или третия триместър, рискът е намален, но не минимизиран или загубен. В този случай може да настъпи фетална смърт, ниско тегло при раждане или забавяне. По същия начин бременността ви може да се усложни от гестационен диабет или преждевременна околоплодна течност.

Лъчелечение при бременност

Ако майката е изложена на радиотерапевтичен ефект през първия триместър, това може да има същия тератогенен ефект като химиотерапията. Още по-вероятно е вашето бебе да развие тумор. Поради тези причини Вашият лекар ще избягва лъчетерапията и ще започне тази форма на лечение на лимфом едва след раждането. Ако обаче е необходимо лечение, то трябва да се използва само в областта на шията, но при условие, че върху корема се нанася сянка.

Раждане

Лекарите ще се опитат да гарантират, че раждането ви настъпва най-малко след 34-та седмица от бременността, когато рискът за плода и вас е сведен до минимум. Естественото раждане е идеално, тъй като цезаровото сечение удължава времето за започване на лечение с химиотерапия.

До след раждането възможно е да се определи точния стадий на вашето заболяване, но ако раждането е настъпило чрез цезарово сечение, е необходимо да се забременее раната да заздравее. Що се отнася до кърменето, трябва да направите малко. Тъй като контрастът и радиоактивните вещества навлизат в кърмата, не би било възможно да се направи PET/CT тест. Ще можете да щипете бебето си до 12 часа след извършване на този диагностичен тест.

Лимфом на Ходжкин

Това е най-често лечимият лимфом при жени в продуктивна възраст, т.е. от 18 до 35 години, така че е най-често по време на бременност. Въпреки че е рак, неговата прогноза е най-добрата сред лимфомите и следователно шансът за излекуване все още е голям, въпреки бременността. Въпреки това, бъдете подготвени за по-чести прегледи от Вашия лекар, обикновено на всеки 2 седмици. Ако бременността и лимфомът са класифицирани правилно, може да се очаква лечение до раждането без странични ефекти върху вас и вашето бебе.

Ако обаче не се диагностицира точният стадий на лимфома, лечението трябва да започне незабавно. Отлагането на терапията би имало отрицателен ефект върху развитието на рак, както и бременността. В този случай може да ви бъде предложено да прекратите бременността си. Ако HL се появи през втората половина на бременността, химиотерапията може да започне и да се лекува след раждането.

Неходжкинови лимфоми

Ако сте диагностицирани индолентен тип лимфом (LF фоликуларен лимфом, хронична левкоцитна левкемия CLL/SLL или лимфом от клетки на маргиналната зона MZBL), лечението няма да започне по време на бременност, ще бъдете наблюдавани само с развитието на патологичния процес. В някои случаи е възможно да започнете лечение, химиотерапия, с ритуксимабом или цинкристин или преднизон. Лечението с флудорабин ще бъде прекратено, тъй като има силен тератогенен ефект върху плода.

Агресивни лимфоми

Сред които включваме по-специално дифузен едроклетъчен В-лимфом DLBCL Най-често се появява в областта на гръдния кош, така че може да притиска околните структури, което може да повлияе не само на развитието на детето, но и на вас. Често обаче той не се разпознава веднага, тъй като симптомите му са задух, стягане в гърдите или умора. Тези симптоми се приписват няколко пъти на самата бременност. Проблемът с тези лимфоми е, че както подсказва името, те са много силен тип, който трябва да бъде лекуван незабавно и незабавно. Може да се случи така, че гинекологът и лекуващият онколог да предложат прекъсване на вашата бременност, защото нелекуването може да означава не само спонтанно прекъсване на бременността, но в най-лошия случай и прекъсване на вашата. Въпреки това, ако DLBCL се диагностицира през втория или третия триместър, може да се започне химиотерапия и да се извършат необходимите диагностични и образни тестове след раждането.

Много агресивни лимфоми

Как е лимфомът на Бъркит а лимфоми от предшественици Т и В клетки, те се характеризират с много бърз прогресивен растеж и висок риск от увреждане на нервната система. Следователно състоянието на бременна жена може бързо да се влоши и лечението не може да се отлага. Най-често използваното лекарство за лечение на това коварно заболяване е метротрексатът, който обаче има силни разрушителни ефекти на плода, така че не се препоръчва и ще бъде заменен. Ако лимфомът се появи през първите три месеца от бременността, се препоръчва аборт. Ако се открие лимфом през втория до третия триместър, е необходимо да се започне лечение, но Вашият лекар ще Ви обясни какви точно са усложненията и рисковете, тъй като токсичните ефекти от лечението могат да засегнат не само Вас, но и Вашия плод в корема. .