В европейските страни броят на безплодните, т.е. безплодни двойки се увеличава. Подобряват се диагностичните възможности и функционалните параметри на сперматозоида.
Според последните изследвания по-малко от четиридесет и осем процента от мъжете на възраст под тридесет и седем години имат здрави и функционални сперматозоиди, т.е. нормоспермия. Вероятно е дори по-лошо за по-възрастните мъже. Проблемите с плодовитостта засягат десет до петнадесет процента от двойките. Изследванията потвърждават, че повече от половината безплодни двойки имат по-сериозен проблем от страна на мъжете.
Повечето проблеми могат да бъдат решени ефективно
Настоящите възможности за диагностика, лечение и асистирана репродукция дават шанс да станат бащи и мъже, които не биха могли да имат собствено дете преди двадесет години.
Дори в огромното количество налична информация днес е трудно за лекар, камо ли за пациент, да повярва, че съвременните технологии ще преодолеят всички препятствия. Информацията, че всеки проблем може да бъде решен за всеки пациент до пълното му удовлетворение, бързо, успешно и без големи разходи, понякога поражда фалшиво усещане за всемогъщество на медицината. Повечето проблеми обаче могат да бъдат решени.
Медицинската специализация на андрологията се занимава с проблемите на мъжкото безплодие.
Целта на андрологичните грижи е да установи ефективна процедура в няколко последователни стъпки:
Диагностика (преглед), насочена към отговори на въпросите:
- Това е разрешимо условие от гледна точка на възстановяване на естественото плодородие или не?
- Какви са последствията от увреждането за мъжкото тяло в допълнение към безплодието?
- Ако не може да се постигне естествено оплождане, коя процедура за асистирано размножаване има най-голям шанс за успех?
Следните неща са от съществено значение по отношение на асистираната репродукция:
- прогнозиране на успеха на асистираната репродукция по отношение на мъжкия фактор безплодие
- оценка на възможностите за предаване на дефекта на деца
- подготовка на мъж за асистирана репродукция, за да се увеличи вероятността от успех на асистирана репродукция
Андрологично предсказване (предсказание)
Основното спермиологично изследване осигурява значителна прогностична стойност. Както често се представя (повтаряща се азооспермия и олиго-астенозооспермия), тя не носи голяма полза за целта на прогнозирането.
Рутинно определени стойности на pH, обем, вискозитет и време на коагулация също информират за функцията на простатните жлези и семенните мехурчета. По този начин е възможно да се получи информация за ефекта на хормоналната среда върху спомагателните жлези, ако в същото време е осигурено времето на сексуална карантина преди събирането.
Оценката на подвижността обикновено е много показателна, оценката на морфологията често напълно липсва и именно тези стойности оказват значително влияние върху способността за оплождане на яйцеклетките in vitro. Спермиологичното изследване на работното място на асистирана репродукция често се разбира само като оценка на материал за възможно IVF или IVF-ICSI. По-подробният преглед е важен от гледна точка на андролога, особено при тези двойки, които имат няколко ембриотрансфера и между тях няколко спермиограми, извършени на по-дълги интервали.
Спермиограмата е функционален преглед на тестисите, тестикуларните пътища и допълнителните полови жлези. Също така има показателна стойност по отношение на предсказването на развитието на тестикуларните функции. Мъжът може да има здраво дете след успешна асистирана репродукция и тестисите му са същите като преди асистирана репродукция.
Модерният анализатор за качество на сперматозоидите - анализатор за качество на спермата - Vision позволява на двойката да види спермата на екрана, заедно с лекуващия лекар, за да оцени тяхната конструкция и функционално състояние и да запише записа в дигитализирана форма. След това записът може да се сравни по всяко време с находката след лечението. Находката може да бъде запазена от мъж - бъдещият баща, защото след определено време той може да поиска да стане родител за втори път.
Вторият важен фактор за прогнозата е хормоналната среда на пациента. Обичайното определяне на нивата на гонадотропин, пролактинемия и тестостеронемия често не е достатъчно. Необходимо е да се оцени връзката хипоталамус-хипофиза-гонади (HHG ос: среден мозък - мозъчен лигамент - полови жлези), да се съпоставят с андрогенната активност на надбъбречните жлези, да се оцени съотношението между плазмените свързващи протеини (SHBG, албумин) и връзката между тестостерона и естрогените .
Антиандрогенната активност на пролактин (на нивото на централната нервна система - ЦНС), прогестерон и кортизол (на нивото на ЦНС и тестисите) може да показва причинно-разрешима причина за нарушение на спермиогенезата, както и възможността за текуща подготовка за асистирана зачеване. Динамично изследване на оста HHG ще бъде осигурено от теста LHRH (GnRH - гонадотропин освобождаващ хормон), теста за тамоксифен и hCG (хорион гонадотропин). Морфологичните условия (структура) на хипоталамуса и хипофизата се изясняват най-добре чрез ядрено-магнитен резонанс.
Всички констатации трябва да бъдат свързани с възрастта и клиничното състояние на пациента. Тук играят роля редица откриваеми, предсказващи фактори (признаци на обща андропения - хабитус, кожни придатъци, хипотрофия или хипоплазия на тестисите, простатата, семенните везикули, дисоциация на епидидима от тестисите), които изискват по-подробни инструментални и лабораторни прегледи.
Прогнозната стойност по отношение на „дали да се прави опит за асистирана репродукция“ е генетичното тестване, което е важна отделна глава.
Подготовка на мъж за асистирана концепция
Ако е посочена асистирана репродукция, в интерес на всички участващи е вероятността за успех да бъде възможно най-висока. Колкото по-сложен, по-дълъг и трудоемък е процесът, толкова по-разочароващо е, ако не е успешен. Икономическата страна също е важна.
Ако целостта на оста HHF (ос: среден мозък - мозъчен лигамент - тестиси) е запазена, например при необструктивна азооспермия с андропения и с адекватен отговор на гонадотропини (или FSH), ние считаме поне частично запазване на физиологичната регулация на производството на сперма. Лечението за оста HHG обикновено е успешно. Предпоставка за подобряване на тестикуларния кръвен поток и справяне с дефицита на тестостерон в тестикуларната тъкан е постигането на тестикуларен кръвен поток с ниско тъканно съпротивление в артериите с нормален венозен изток с функционална венозна клапна система.
Клетките на Leydig са в състояние да произвеждат достатъчно тестостерон само с достатъчно количество кислород, хранителни вещества и липсата на отрицателни фактори, произтичащи от прекъсващия кръвен поток. Нивото на тестостерон в тестикуларната тъкан е до 100 пъти по-високо в периферната кръв.
По същия начин метаболизмът на клетките на Сертоли, които осигуряват "метаболитна услуга" на клетъчната линия на спермиогенезата, е засегнат.
Обемът на тестикуларната тъкан трябва да бъде най-малко 10 - 12 cc. Ако обемът на тъканта е по-малък от 6 куб. См, вероятността за придобиване на зародишни клетки дори по време на микрохирургичното събиране намалява значително.
Отрицателен фактор при микрохирургичното събиране на зародишна тъкан при мъже с азооспермия е нарушената целостта на оста intermozzo - мозъчна жартиера - тестис. При азооспермия с нормална проходимост на тестикуларните пътища можем да открием липса на тестостерон без адекватен отговор при производството на хормони в церебралния лигамент (производството на сперматозоиди се регулира от FSH = фоликулостимулиращ хормон, производството на тестостерон LH - ICSH = лутеотропен, стимулиращи чревния хормон клетки).
Тук играят роля системата на инхибин и активин на тестисите (инхибин и активин са информационни молекули, произведени от тестикуларните клетки за церебралния лигамент и средния мозък). Изследването за нива на инхибин В обаче е скъпо дори в страни с добри системи за финансиране на здравеопазването. Нашият собствен опит и литературни данни показват, че оценката на серумните нива на FSH има определена, макар и ограничена, прогнозна стойност.
Ако нивото на FSH е по-ниско от 20,3 IU/l (това е между горната граница на нормата и 20,3 IU/l), може да се очаква по-добър микрохирургичен резултат (Tournaye 2001). Интрастестикуларният дефицит на тестостерон може да бъде значително по-добре лекуван, като същевременно се поддържа функцията на ос HHG. В противен случай е трудно дори при добра хемоперфузия на тестисите.
Достатъчната микроциркулация и хранене на тъканите на тестисите е основна предпоставка за успеха на препарата. Засягането на съдовете може да бъде вродено - вродено (редки артериовенозни малформации), вродено + придобито (еластин, дефицит на колаген на венозната стена + повишаване на интраабдоминалното налягане при повдигане на товари = варикоцеле) или току-що придобито (васкулит, артериосклеротично разстройство, липидна болест).
В зависимост от причината, ние посочваме терапия, независимо дали е хирургична (микрохирургична екстирпация A-V малформация, микрохирургична варикоцелектомия) или медикаментозна терапия (ендотелни активни вещества, хемореология, вазодилатация, алфа-адренергични венотоници). За да се оцени хемоперфузията на тестисите, преди да се вземе решение за лечение и асистирана репродукция, е важно доплер изследване на тестисите и техните съдове. Предимството на това изследване е да се получи много важна информация напълно безболезнено и без да се натоварва тъканта.
Влияние на запазената ос на HHG е възможно на ниво хипофиза: стимулация с аналози на GnRH, заместване на хипофизните хормони или техните функции - FSH, hCG или с феномена на отскок на по-високи дози андрогени (чрез хипоталамуса). Хипофизната жлеза се стимулира от блокери на естрогенните рецептори (кломифен дихидроген цитрат, тамоксифен), които могат да се прилагат през устата. Заместващите дози на андроген не са посочени тук, приложението им е контрапродуктивно - чрез затихване на оста HHG те могат да намалят интратестикуларното ниво на тестостерон.
Препаратът може значително да увеличи успеха на операцията на зародишните клетки. Нежните микрохирургични техники "Техники за извличане на сперматозоиди" замениха използваните преди това MESA ("Микроепидидимална аспирация на сперма") и TESE ("Екстракция на сперматозоиди на тестисите"). Въпреки това дори качествената подготовка и перфектно извършената операция не гарантират 100% успех.
H. Tournaye (2001) се занимава с придобиването на зародишни клетки при мъже с азооспермия. В допълнение към интересното мото „азооспермията не е диагноза, азооспермията е симптом“, работата му предоставя богата практическа информация. Според собствения му опит (GEST, Център за репродуктивна медицина, Прага 5) е необходимо да се съгласим с неговата концепция за микрохирургично събиране на зародишна тъкан от епидидима и тестиса „Техника за възстановяване на сперматозоиди (възстановяване) - SRT“.
Тази процедура може да бъде препоръчана:
- опитайте се да предскажете успеха на абонамента
- за предотвратяване на увреждане на тестисите чрез събиране с последващо влошаване на хормоналната активност
- изберете по-малко инвазивна аспирация от епидидима, отколкото по-инвазивна колекция от тъкан от тестиса
- при събиране на тъкан от тестис, изберете процедурата от по-малко инвазивни множествени мини-разрези с интралобуларна микродисекция и до неуспех, по-инвазивен периферен перифер на туника албугинея с транслобуларна микродисекция (по-голямо съдово увреждане, което се появява в междудолните септими)
- търсят криоконсервация на тъкани на тестисите
Този подход изисква възможността за подробна предоперативна диагностика и предоперативна ембриологична оценка на течни проби от каналите на епидидима (аспират от епидидима) и тъкан, взета от тестисите. Достатъчното увеличение позволява много добра диференциация на пълнените епидидимни канали, подходящи за аспирация. Количеството аспирирана течност може да бъде много малко, така че дори при „неуспешна“ аспирация, ние изплакваме иглата с хранителна среда, тъй като сперматозоидите често се улавят само в тази течност.
Ако зародишните клетки не присъстват в аспирата според периоперативното ембриологично изследване, ние продължаваме с разрез на tunica albuginea testis (стена на тестисите). Разрезът се извършва според анатомичното подреждане на артериите в междукълбичните прегради (отделения между лобовете), винаги надлъжно с хода им, никога напречно на хода им. Разположението на артериите може да бъде изяснено чрез периоперативно доплер изследване (CFM = Color Flow Mapping).
Това изследване също така предоставя информация за качеството на артериалното снабдяване на определен лобул (лоб) на тестикуларната тъкан. По-добрата хемоперфузия увеличава вероятността за успешно събиране. В края на краищата събирането понякога е търсене на игла в купа сено. Мини разрезът на tunica albuginea с дължина 2 - 3 mm се извършва с върха на сърповия скалпел за еднократна употреба, с достатъчно увеличение, което позволява да се избегнат малки туникови вени.
Те са склонни да кървят с честа венозна евакуация, което значително влошава общия преглед в много малко оперативно поле. Увеличаването трябва да бъде избрано рационално, в диапазона от осем до двадесет пъти. Ако увеличим работното поле от 5 x 5 mm по целия екран на монитора, не е лесно да се движим в него. Не е възможно да се сдвоят зародишните клетки с операционен микроскоп или камера. Те изискват увеличение от поне 100 пъти (оптимално триста до пет пъти).
Преди събирането, ние оценяваме ширината, пълнежа, цвета на тестикуларните канали и според находката избираме подходящи сегменти за събиране на тъкани. Вземаме част от субтунично поставени тестикуларни канали, проба с размер 2 х 2 - 2 х 3 мм. Ако зародишните клетки не присъстват в пробата или не са в достатъчен брой и качество, можем да вземем втора, по-дълбока проба от същия разрез чрез микродисекция или трета проба според обема на тестиса и.
Пробите от по-голяма дълбочина винаги са по-малки. При микродисекция се грижим да не предизвика кървене. Ще спрем всяко кървене само след края на събирането от мини-разреза с помощта на термокоагулация или биполярна сонда (пинсета) с много фин връх. Разрезът се затваря с атравматичен напълно резорбируем шев материал Vicryl 4/0 (САЩ) с игла, използвана за очни операции.
Ако зародишните клетки не присъстват в пробите от един разрез, ние извършваме друг разрез ("Техника за множествена биопсия"), отново с периоперативна обратна връзка с ембриолога. В зависимост от обема на тестиса, ние извършваме максимум пет до седем мини разреза на един тестис с максимум петнадесет проби от 2 х 3 до 1 х 1 мм. Пробите трябва да тежат до 15 mg тъкан (обикновените биопсични проби тежат около 500 mg).
Недостатъкът е, че такива малки проби са зле криоконсервирани (замразени), така че след „картографиране“ на тестикуларната тъкан можем да изберем проба с по-голям обем, с достатъчен обем на тестиса за по-голям обем, до максимален размер от 3 х 5 мм. Пробата може да бъде взета и от 3 mm разрез след микродисекция с нежно „издърпване“ на тъканта изпод туника албуджинея.
След края на събирането на тъкани проверяваме отсъствието на кървене от разрези с многократно изплакване на стената на тестисите (туники на албуджи) с физиологичен разтвор, реконструираме внимателно туника на вагиналния тестис, шевът (шевът) на опаковката се извършва с Vicryl 3/0 - 4/0, кожен шев с атравматични игли Vicryl 3/0 quick s. Процедурата трябва да бъде „удобна за пациента“, т.е. безболезнена под обща анестезия, за предпочитане без необходимост от хоспитализация, с овладяване на следоперативната болка с подходящи аналгетици и с предотвратяване на инфекция. Следователно го извършваме на антибиотичен скрининг.
Хирургичната рана на гръбначния мозък се покрива със стерилна превръзка за двадесет и четири часа, след което избираме открито лечение, като пациентът може да се изкъпе и да постави стерилен квадрат марля в слиповете. Повечето пациенти се нуждаят от следоперативна аналгезия само първата вечер след операцията (например капки Трамадол). Операцията е субективно по-малко неприятна, отколкото например стоматологичното лечение на зъбен кариес. Чрез тази процедура са получени сперматозоиди при шестдесет и шест процента от оперираните мъже (Poláková et al. 2003).
От андрологична гледна точка има и друго важно измерение на мъжкото безплодие. Това е хормонално състояние на мъжкия организъм.
Концепция "Androcheck"
Концепцията се основава на знанието за ефектите на андрогените върху целевите тъкани и органи. Известна е необходимостта от достатъчно нива на андроген за репродуктивни и сексуални функции (спермиогенеза, ерекция, еякулация). Въпреки това андрогените влияят върху метаболизма на протеините в тялото. Протеосинтезата и регенерацията на тъканите при дългосрочен андрогенен дефицит може да са недостатъчни.
Проблемите се отнасят до мускулната тъкан, костната тъкан, производството на имуноглобулин, еритропоетина, централната и периферната нервна система, сърдечно-съдовата функция и метаболизма на липопротеините. Последиците от дефицита на тестостерон са подобни на менопаузалните трудности при жените. Остеопорозата, намалената подвижност по време на мускулна слабост, относителна имунна недостатъчност, нарушени когнитивни способности на ЦНС (памет, учене), ускорена артериосклероза, психични разстройства (депресия) и сексуална дисфункция засягат всички мъже с нарушена хормонална функция на тестисите. Перспективата за стареене е от съществено значение.
При мъжете физиологично най-високото ниво на андрогени е на възраст между двадесет и четири и тридесет години. След това има физиологично бавен спад с големи интериндивидуални вариации. На шейсет и пет годишна възраст нивата на тестостерон са около половината от 25-годишната. Ако пациентът има по-ниска тестостеронемия на възраст между 20 и 30 години, свързаният с възрастта спад на пациента може да достигне до изразена андропения в относително млада възраст (между 35 и 45 години), с всички негативни последици.
Намалените нива на андроген са причинно свързани с ускоряването на биологичното стареене с всички органични заболявания и намаляването на психичното състояние. В случай на безплодни мъже е необходимо да се мисли за тези проблеми в ранна възраст. Повечето от тях са на възраст между двадесет и тридесет и пет, т.е. в момент, когато нивата на андроген трябва да са най-високи. Намалените серумни нива на андроген, хормоналният дисбаланс на производството на андроген се откриват при повечето безплодни мъже.
Находките за андропения са често срещани дори в случай на обструктивно засягане на тестикуларния тракт. Пост-възпалителните фибропролиферативни промени засягат не само тестикуларните пътища, но и съдовата система на тестисите.
Дори при вродено засягане, при липса на семепроводи, е възможно да се забележи намаляване на артериалния поток на тестиса при липса на градиент на перфузия на липсващите семепроводи.
Намалените нива на хормоните в млада възраст може да не се усетят субективно, тъй като те не нараняват, нито нарушение на спермиогенезата. След като задоволят желанието за дете, пациентите често забравят за по-нататъшна диагностика и лечение. Ако страдат от проблеми с андропенията в напреднала възраст, те вече не се лекуват на работните места с асистирана репродукция.
Те посещават кабинетите на уролози, сексолози, невролози, кардиолози и андролози. По този начин на работното място на асистирана репродукция липсва обратна връзка.
Лекарите с тези умения понякога им липсва информация, понякога времето, енергията и мотивацията да търсят нови асоциации на полиморфни затруднения у своите пациенти. Ето защо ендокринолозите и андролозите мислят по-често за хормонални проблеми.
Ефектите от лечението например на съдови заболявания на тестисите са значително по-слаби през петото и шестото десетилетие от живота, отколкото през второто или третото десетилетие. Можем да се срещнем и с факта, че гинекологът ще задоволи безплодния пациент с планираната варикоцелектомия, тъй като от негова гледна точка ефектът се проявява, докато не изтече твърде дълго време.
Концепцията Androcheck се състои главно в намирането на връзки между хормоналното състояние на мъжа и лечението (профилактиката) на тъканни и органни заболявания, които са засегнати от андрогени.