елементи

абстрактно

Проведохме еднократно проспективно проучване при 50 пациенти, получили комбинация от хаплоидентичен присадка на стволови клетки и несвързана единица пъпна връв за лечение на хематологични злокачествени заболявания. Средното време за присаждане на неутрофили е 13 дни (11-20 дни) и за тромбоцитите 15 дни (11-180 дни). Всички оцелели пациенти са постигнали пълно хаплоидентично придържане, с изключение на трима пациенти, които са показали смесено придържане с увеличаване на пъпната кръв и намаляващ хапломисматичен химеризъм през първите 4 месеца след трансплантацията. Кумулативната честота на острата GVHD степен II - IV е била 20% ± 0,327% на ден + 100, а честотата на хроничната GVHD е била 19,26% ± 1,0% след 1 година. Едногодишната кумулативна честота на рецидив е 19,78% ± 1%, а стойността на TRM е 16,2% ± 0,54%. След 1 година общата преживяемост е била 78,6% ± 7,6% и PFS 64,0% ± 11,0%. Условният режим, базиран на BU/CY, показва значителен превес над TBI/CY върху PFS (относителен риск = 5,012, 95% доверителен интервал, 1, 146–21, 927, P = 0,032). В заключение, съвместната инфузия на несвързана единица кръвна кръв може потенциално да подобри резултата от хаплоидентичен алогенен хематопоетичен SCT.

Алогенният хематопоетичен SCT (HSCT) е избрано лечение за много пациенти с високорискови или рецидивиращи хематологични злокачествени заболявания, а донорът, свързан с HLA или донор, се счита за най-подходящата алтернатива. Въпреки значителното развитие на доброволен регистър на донорите в световен мащаб,> 50% от пациентите нямат подходящ донор. Тази ситуация е още по-лоша за хората извън Кавказ. 3, 4, 5, 6 Липсата на налични донори подкрепя изследванията на алтернативни източници на стволови клетки, като несъответстващи на HLA/хаплоидентични семейни донори или несвързана кръв от пъпна връв (UCB), които осигуряват предимствата на лесното събиране и незабавна наличност, въпреки че съответните недостатъци. В опит да запазим предимствата на ресурсите от стволови клетки и да заобиколим техните недостатъци, ние се опитахме да комбинираме UCB и хаплоидентичните трансплантационни ресурси като нов подход.

Пациенти и методи

Пациенти и донори

Петдесет последователни пациенти, страдащи от хематологични злокачествени заболявания, получиха хаплоидентичен SCT, комбиниран с съвместна инфузия на единица UCB между януари 2011 г. и юни 2012 г. в нашата трансплантационна единица. Диагнозите бяха ВСИЧКИ: 20 случая, AML: 24 случая, ХМЛ: 3 случая, миелодиспластичен синдром: 1 случай и неходжкинов лимфом: 2 случая. Общо 30% от пациентите (15 случая) са имали кариотип, свързан с лоша прогноза, като t (9; 22), t (9; 11), t (8; 14), t (4; 11), t (1, 19) и сложен кариотип с повече от три аномалии. 36% от пациентите (18 случая) са имали напреднало заболяване по време на трансплантацията (CR2 или последваща CR или липса на ремисия преди трансплантацията). Донорите на хаплоидентични стволови клетки са техните родители, братя и сестри или деца, а звената на UCB идват от банките на кръв от пъпна връв в Шанхай, Пекин или провинция Шандонг, Китай. Всички пациенти и донори предоставиха писмено информирано съгласие за протокола, който беше одобрен от етичната комисия на нашата болница. Изходните данни за пациентите и донорите са показани в таблица 1.

Маса в пълен размер

HLA типизиране и избор на донори

Типирането на HLA-A, -B и -DR на получатели, хаплоидентични донори и UCB единици се извършва с помощта на техники за типизиране с ниска разделителна способност, а резултатите от HLA типизирането на пациенти са изпратени в банките с пъпна връв в Шанхай, Пекин и Шандонг. Провинциите в Китай търсят идеални единици кръв от пъпна връв. След размразяване на единиците от пъпна връв, HLA типизиране и клетъчни инфузии бяха проверени в нашия център. Хаплоидентични донори бяха избрани за HLA типизиране, здравен статус и готовност за дарение. Единиците за пъпна връв бяха избрани въз основа на резултатите от типизирането на HLA и клетъчните дози, оценени преди замразяване. Единици с най-малко 4/6 идентични HLA локуси стават кандидати и HLA сдвояването се предпочита пред клетъчната доза. Най-богатите единици на UCB бяха избрани на същото ниво на въвеждане.

Подготвителен режим

Използвани са два миелоаблативни режима:

Режимът, основан на BU/CY, се състои от Me-CCNU 250 mg/m2 (ден -10), цитарабин (Ara-C) 4 g/m2/ден (дни -9 и -8), Bu 4 mg/kg/ден след; (Дни -7 до -5) и CTX 1, 8 g/m2/ден (дни -4 и -3).

Режимът, основан на TBI/CY, се състои от Me-CCNU 250 mg/m2/ден (ден -8), TBI с обща доза 8–8, 5 Gy (дни -7 и -6), Ara-C 4 g/m 2/ден (дни -6 и -5) и CTX 1, 8 g/m2/ден (дни -4 и -3).

Изборът на подготвителен режим се основава главно на диагнозата и възрастта: режимът, основан на BU/CY, първо се разглежда при пациенти с миелобластни злокачествени заболявания и по-млади пациенти, докато пациенти с лимфоидни злокачествени заболявания и пациенти с екстрамедуларна локализация получават TBI/CY.

Стратегия за профилактика на GVHD

CsA в доза от 3 mg/kg/ден се прилага чрез непрекъсната инфузия в продължение на 24 часа от ден -10, докато пациентите могат да преминат към перорален прием (PO) с целева концентрация в кръвта от 200 до 300 ng/ml. MTX се прилага в доза от 15 mg/kg/ден в ден +1 и 10 mg/kg/ден в дни +3, +6 и +11. Микофенолат мофетил 1,0 g PO два пъти дневно се прилага от ден -10 до ден +30, след това постепенно намалява до ден +60. Заешки антитимоцитен глобулин (r-ATG, Genzyme, Кеймбридж, МА, САЩ) се прилага in vivo при 2,5 mg/кг в дни -5 до -2. За предотвратяване на r-ATG реакции се прилагат прометазин хидрохлорид и метилпреднизолон, както и дексаметазон. Първата линия на лечение на остър GVHD II-IV се състои от метилпреднизолон 2 mg/kg/ден.

Събиране и инфузия на присадки

Мобилизирането на стволови клетки на хаплоидентични донори се извършва подкожно с G-CSF 5 μg/kg/ден дневно от ден-5. BM присадките бяха отстранени чрез BM аспирация на ден 0 в операционната зала. Ако броят на клетките беше +. Хаплоидентичните присадки се вливат на 0,8 часа след инфузията на пъпна връв или на +1 ден.

Поддържаща грижа и наблюдение след трансплантация

Всички пациенти са били в стерилни стаи със строга обратна изолация от началото на подготвителния режим. Преди лечението пациентите са започнали селективна дезактивация на червата с левофлоксацин (200 mg два пъти дневно), албендазол (200 mg веднъж дневно в продължение на 3 дни) и флуконазол (200 mg два пъти дневно). По време на климатичния и имуносупресивния период са прилагани профилактични антибиотици, противогъбични (вориконазол или микафунгин) и антивирусни (ацикловирусни) терапии. Триметоприм/сулфаметоксазол се прилага по четири таблетки дневно два пъти седмично, за да се предотврати инфекция с Pneumocystis carinii. G-CSF се прилага подкожно в доза 5 mg/kg/ден от ден + 7 до стабилно възстановяване на неутрофилите. Хепарин и простагландин Е1 са прилагани за предотвратяване на вено-оклузивно заболяване. Профилактично iv Ig се използва веднъж седмично. Приложени са облъчени кръвни продукти и левкодеплети, за да се поддържат нивата на Hb над 60 g/l и броят на тромбоцитите над 20 x 109/l.

След възстановяването на неутрофилите, химеризмът на донорните клетки се оценява чрез мултиплекс флуоресцентен STR анализ в периферна кръв седмично по време на престоя в болницата, както и CMV и EBV виремии, използвайки PCR-базиран метод в реално време. За да се оцени състоянието на ремисия и химеризма, аспирациите на BM се извършват ежемесечно през първите 6 месеца след трансплантацията и след това на всеки 3 месеца до поне 1 година след трансплантацията. Те също са били повторени, когато са клинично показани. Ганцикловир или фоскарнет се прилагат като превантивна терапия, ако CMV ДНК виремия е положителна.

Определения и оценки след трансплантация

Присаждането на неутрофили се определя като първия ден, когато ANC е> 0,5 х 109/l за 3 последователни дни. Присаждането на тромбоцити се определя като първия ден, когато броят на тромбоцитите е> 20 х 109/l без трансфузионна поддръжка в продължение на 7 последователни дни. Първичната недостатъчност на присадката се определя като невъзможност за постигане на неутрофилна адхезия след SCT до ден + 100 след трансплантация. Вторичната недостатъчност на присадката се определя като развитие на абсолютен брой на нуклеации от 109/l след достигане на първоначално присаждане.

Рецидивът на заболяването се определя като прогресия на заболяването от най-добрия отговор. Диагнозата на рецидив на заболяването се основава на клинични и патологични критерии. Смъртта без прогресия на заболяването се счита за свързана с трансплантация. Острата GVHD се оценява според критериите, предложени от Консенсусната конференция по острата GVHD от 1994 г. 7 Хроничната GVHD е оценена съгласно проекта за разработване на консенсус на NIH относно критериите за клинични проучвания при хронична болест на присадката срещу домакина: Доклад за диагностика и постановка. 8

Статистически анализ

PFS и OS се изчисляват по метода на Kaplan-Meier и се изразяват като вероятност за sa. Изчислена е и кумулативната честота на рецидив с TRM като конкурентен риск и кумулативната честота на регенерация на неутрофили и тромбоцити със смърт преди възстановяване като конкурентен риск. Честотата на острата GVHD и хроничната GVHD е изчислена, като се използва кумулативна функция на честотата, като смърт и неуспех на присадката са конкурентни рискове.

Едномерни сравнения и многовариантни анализи на значимостта на представянето и връзките на трансплантация, засягащи OS и PFS, бяха определени с помощта на модела на пропорционалните опасности на Cox. За многовариантния анализ променливите с P-стойност + са 3,31 x 106/kg и 0,948 x 105/kg се счита, че влизат в процедурата за избор на модел. Възстановяването на неутрофили и тромбоцити е показано на Фигура 1. Средното време до възстановяване на неутрофилите е 13 дни (диапазон 11 до 20 дни), а средното време до възстановяване на тромбоцитите е 15 дни (диапазон 11 до 180 дни). Двама пациенти са починали от тежка инфекция преди трансплантацията. Всички останали 48 пациенти са били ваксинирани за неутрофили в рамките на 20 дни след трансплантацията. Възстановяването на тромбоцитите е значително удължено при двама пациенти; тези двама пациенти все още се поддържат от кръвопреливане на тромбоцити. Не е открита връзка между присаждането и дозите клетки, инфузирани или с хаплоидентична присадка, или с единица пъпна кръв.

Маса в пълен размер

несвързана

Кумулативна честота на неутрофилни и тромбоцитни присадки.

Изображение в пълен размер

химеризъм

Всички оцелели пациенти са постигнали пълен хаплоидентичен химеризъм (> 95%), с изключение на трима пациенти с отклонени модели на присадки, при които ранният хаплоидентичен пластир е заменен с кръв от пъпна връв, с прогресивно увеличена смесена химера на пъпна връв (Фигура 2). Случай 1 умира от инфекция на ден +126 след трансплантация, а другите два случая показват стабилно придържане на единица пъпна връв. HLA типизирането на UCB единици е 5/6, 4/6 и 5/6. Нито при тези трима пациенти хаплотрансплантатът, нито дозата на кръвните клетки от пъпна връв се различават от тези, получени от останалите пациенти.

Развитие на присаден хаплотрансплантат, оценен от BM STR през първите 4 месеца след хемопоетичен SCT в три случая. а ) STR хаплоидентична присадка; б ) STR присадка UCB.

Изображение в пълен размер

GVHD, рецидив, TRM и причина за смърт

Кумулативната честота на острата GVHD (степен II-IV) е 20% ± 0,3% на ден + 100 (Фигура 3а), а острата GVHD степен III-IV се наблюдава само в пет случая. Кумулативната честота на хронична GVHD е била 19,3% ± 1,0% след 1 година (Фигура 3b) и в два случая се наблюдава обширна хронична GVHD. Нито острата, нито хроничната GVHD са довели до смърт директно в цялата група. Съобщени са шест рецидива, три от които в централната нервна система, водещи до смърт. Едногодишната кумулативна честота на рецидив е 19,8% ± 1,0% (Фигура 3в). Многовариантният анализ не идентифицира рисков фактор, влияещ върху честотата на рецидивите. Шест случая на TRM са имали кумулативна честота от 16,2% ± 0,5% след 1 година (Фигура 3d). От шестимата пациенти петима са починали от тежка инфекция, а другият от тромботична тромбоцитопения пурпура.

Резултати от трансплантацията: усложнения от хемопоетичен SCT (HSCT). а ) Кумулативна честота на остър GVHD степен II - IV (aGVHD); ( б ) кумулативна честота на хронична GVHD (cGVHD; ограничена и обширна); ° С ) кумулативна честота на рецидив след HSCT; а д ) кумулативна поява на TRM.

Изображение в пълен размер

OS и PFS

Цялостната преживяемост на 1 година е била 78,6% ± 7,6% (Фигура 4а), а PFS на 1 година е била 64,0% ± 11,0% (Фигура 4b). По време на анализа на рисковите фактори, засягащи OS и PFS, възрастта на пациента, състоянието на активното заболяване и естеството на режима на кондициониране бяха значителни в сравнение с едностранното сравнение, но само естеството на режима на кондициониране имаше значителен ефект върху PFS в многовариатен анализ.: Режимът BU/CY е по-добър от режима TBI/CY (RR = 5,012, 95% доверителен интервал, 1, 146–21, 927, P = 0,032). В многомерния анализ не може да бъде идентифициран друг предиктор за резултатите.

Резултати от трансплантацията: оцеляване. а ) ОПЕРАЦИОННА СИСТЕМА; б ) PFS.

Изображение в пълен размер

дискусия

Алогенният HSCT е най-доброто лечение за пациенти с тежки хематопоетични състояния с неблагоприятна прогноза, като рефрактерни/рецидивирали хематологични злокачествени заболявания и остри левкемии с лоши прогностични фактори. Съответстващият донор на братя и сестри остава идеален източник на хематопоетични стволови клетки, но само 25-30% от пациентите най-накрая могат да намерят HLA-идентичен донор. Въпреки че разширяването на световен регистър на независимите донори увеличава вероятността за намиране на подходящ несвързан донор, много пациенти, особено тези с различен расов и етнически произход, може да не успеят бързо да се възползват от намирането на правилно съвпадащ донор. Освен това потенциалните реципиенти трябва да изчакат около 4 месеца поради сложния процес на намиране и получаване на донорни стволови клетки. Пациентите с напреднали злокачествени заболявания могат да чакат прогресия на заболяването или дори смърт, докато чакат.

През последните години интересът към хаплоидентичната трансплантация на Т-клетки се поднови чрез разработването на нови стратегии за трансплантация или профилактиката на GVHD, като използването на G-CSF грундирани присадки и използването на високи дози CY след трансплантация и/или други комбинирани имуносупресори. Съобщено е за много по-ниска честота на GVHD и няколко причини могат да обяснят това наблюдение, 9 включително хипореактивност на Т клетки след смесване на BM и PBSC, използване на ATG преди трансплантация, подобрения в използването на имуносупресивни агенти след трансплантация и G-CSF администрация както на донори, така и на получатели. 28, 29, 30, 31, 32 Неотдавнашен доклад от онкологичния център на MD Anderson получи подобни резултати, използвайки хаплоидентичен трансплантат на Т-клетки, последван от ефективен имуносупресивен агент след трансплантацията. 33

С това разбиране ние импрегнирахме нелекувана хаплоидентична присадка в нашето проучване и използвахме кръв от пъпна връв, за да подкрепим трети донор. Наблюдавахме по-добър резултат в сравнение с историческите данни на нашия център през 2003-2008 г., особено за GVHD. В предишния ни опит кумулативните честоти на остра и хронична GVHD са били 41% и 48% при хаплоидентична трансплантация без съпътстваща инфузия на пъпна връв и 33% и 33%, съответно. 32%, със съответна несвързана трансплантация. По-нататък нашите резултати предполагат, че протоколът за съвместна инфузия осигурява най-лошата превенция срещу GVHD в сравнение с настоящите проучвания, включително изчерпване на Т-клетките и интензивен редукционен подготвителен режим. 9, 12, 35, 36, 37, 38, 39, 40 Няколко големи проучвания, използващи тези подходи, доведоха до кумулативна честота от 8–34% за остра GVHD степен II-IV и 7–14% за хронична GVHD. 41, 42, 43 Резултатите от нашето проучване наистина са в полза на превъзходството на неманипулираната хаплоидентична трансплантация, която представлява инфузия с UCB в сравнение с хаплоидентичен HSCT самостоятелно или дори със сравним несвързан HSCT.

UCB беше отхвърлен при всички наши пациенти, с изключение на трима, което се различава от други наблюдения, при които при повечето пациенти ранното хаплоидентично присаждане беше заменено от трайно присаждане на UCB клетки с течение на времето. 11, 20, 25, 26 След двойна трансплантация на UCB, която предизвиква елиминиране на една от присадките, често се наблюдава конкуренция между присадките от различни източници. Вероятното обяснение е имунологичният ефект на присадката срещу присадката. 44, 45 Благоприятно приписваме хаплоидентичен присадка при нашите пациенти на липсата на изчерпване на Т-клетките, което води до по-силна способност за присаждане. Въпреки че в нашето проучване STR не може да открие химеризъм на UCB, не можем да изключим ефекта на UCB, който може да доведе до предотвратяване на GVHD и вероятно срещу левкемичен ефект, което поне частично обяснява стимулиращата 1-годишна ОС и PFS. Модифицирането на цитокини и микросредата, предизвикано от инфузия на UCB клетки, също може да участва в имунния механизъм.

Няколко рандомизирани проучвания, както и ретроспективни данни за регистрация, сравняващи двата вида режими на подготовка, отчитат противоречиви резултати по отношение на резултатите и токсичността. 46, 47, 48, 49, 50 Въпреки че режимите, базирани на TBI, се използват широко в HSCT, отлични резултати от режими, базирани на BU, също са докладвани в няколко проучвания в една институция. При този подход на съвместна инфузия наблюдаваме превъзходството на режима, основан на BU/CY, над режима, основан на TBI/CY, на 1-годишен PFS. Заключението обаче трябва да бъде потвърдено чрез дългосрочен мониторинг.

И накрая, ние съобщаваме за трансплантация на неманипулиран хаплоидентичен HSCT, комбиниран с инфузия на UCB при 50 пациенти. Наблюдаваните обнадеждаващи резултати предполагат, че този обещаващ подход заслужава допълнителна оценка. За съжаление, освен подготвителния режим, не са установени други рискови фактори за резултатите, вероятно поради ограничения брой случаи. Освен това е необходимо по-продължително наблюдение, за да се оцени дългосрочният резултат. Необходими са добре проектирани проспективни изследвания с контроли, за да се потвърди превъзходството на този подход, както и експериментални изследвания, които да разкрият вероятния механизъм на наблюдаваното подобрение.