абстрактно

Панкреатичният аденокарцином с оптично чисти клетки е записан хистологично, но систематичен преглед на истинското му съществуване като определимо лице липсва в литературата извън няколко казуса. Общоприето е, че аденокарцином от дуктален тип съдържа клетки, които могат да имат изобилна цитоплазма, като някои описания на ясна промяна в клетките са често срещани, често поради муцин. Въпреки това рядко се съобщава за ясноклетъчен карцином. Ray et al. 5 обобщава случаите, в които тази морфология е била описана исторически до 1980 г. Те се състоят индивидуално от седем доклада за случая, три от които са открити при аутопсия и обикновено се считат за редки. От онези, които са имали хистохимична характеристика, е имало умерена, фокусна или силна положителност за муцин, като в един случай са отчетени отрицателни ефекти върху липидите в Судан III, за разлика от описанията на Световната здравна организация за богати на гликоген. 6

Хепатоцитният ядрен фактор1 (HNF-1) първоначално е описан като нов транскрипционен фактор, съдържащ хомеодомен, изолиран от човешка чернодробна библиотека и е установено, че е от съществено значение по време на органогенезата на черния дроб, бъбреците и панкреаса. 7, 8, 9 HNF1-β (HNF1B), известен преди като вариант на HNF-1, е доказано, че се запазва сред видове бозайници и всъщност предотвратява експресията на HNF-1 (или HNF1A), която се открива в най-ранните етапи от развитието на органите. HNF1A и HNF1B са картографирани в различни хромозоми, но е установено, че споделят хомология на хомеодомена и се хетеродимеризират помежду си в присъствието на ДНК. 7

Установено е, че HNF1B е най-стабилният регулиран транскрипционен фактор при анализа на генната експресия на четири клетъчни линии на ясни клетъчни клетки на рак на яйчниците, в сравнение с линиите на ясноклетъчен карцином. Впоследствие също така се съобщава, че е положителен в области на ендометриоза или ендометриален епител в изследване за молекулярна подкрепа на молекулярен карцином на яйчниците с яркоклетъчен карцином, предполагайки, че съпътстващата ендометриоза, наблюдавана при карциноми на чревни клетки на яйчниците, може да бъде свързана като предшественик. 12

Значението на ясноклетъчния карцином като субект при рака на панкреаса е недостатъчно характеризирано. Нашето проучване на 84 архивирани случая на диагностицирани аденокарциноми на панкреаса разкри най-големия известен доклад за ясен клетъчен фенотип, състоящ се от поне 75% от тумора. Това не само предполага, че появата му е по-честа, отколкото се смята, тези случаи предоставят уникална възможност да се характеризират качествените аспекти на чистите клетки и тяхното клинично поведение в сравнение с нечистия клетъчен карцином. В допълнение, HNF1B е привлекателен кандидат-маркер при карцином на дебелото черво на панкреаса.

Материали и методи

Патологични проби

Записите от електронната база данни на нашата институция дават възможност да се търсят всички резекции на панкреаса от октомври 2002 г. до момента на това проучване, което включва 45 месеца. Те включват дистални панкреатектомии и панкреатикодеденектомии. Събрани са и са изследвани случаи на аденокарцином от дуктален тип. Карциномите, възникващи от интрадуктални папиларни муцинозни новообразувания и ендокринни карциноми, бяха изключени, което доведе до 84 диагностицирани случая на аденокарцином на панкреаса от дуктален тип, вариращи от добре диференциран до слабо диференциран. Размерът на тумора, мястото, степента на инвазия и метастазите в лимфните възли също са регистрирани, заедно с наличното проследяване или смърт на пациента. От всеки от наличните случаи на имунооцветяване бяха избрани един до два парафинови капсулирани блока.

Хистохимия и специални петна

Секциите бяха изрязани на 5 μm от тъкан, фиксирана във формалин, парафин, депарафинизирана и рехидратирана. Случаите с ясни клетъчни свойства се оцветяват с PAS, DPAS и муцикармин чрез хистохимично рутинни клинични методи и подходящи положителни и отрицателни контроли.

Имунохистохимия за HNF1B

Имунохистохимичното оцветяване се извършва, използвайки метода на авидин-биотин-пероксидаза, както е описано по-горе. Накратко, ендогенната пероксидазна активност беше спряна в вградени в парафин тъканни участъци с 1% H 2 O 2. След възстановяване на антигена чрез предварителна обработка с цитратен буфер (разтвор за обезмасляване на антигени; Vector Laboratories, Burlingame, CA, USA) в микровълнова фурна и блокиране на неспецифични взаимодействия на свързване с протеини с разреден нормален серум, стъклата бяха инкубирани с първично миши моноклонално антитяло срещу HNF1B (1 μg-1 - 1: 100 разреждане (Санта Круз, Калифорния, САЩ), последвано от подходящото биотинилирано вторично антитяло и ABC комплекс за 45 минути. Диаминобензидин се използва като хромаген. Слайдовете се измиват старателно между инкубациите с PBS. Отрицателните контроли се определят чрез заместване на първичното антитяло с PBS и нормален серум. Положителното оцветяване се показва от присъствието на кафява утайка.

В сравнение с подходящия отрицателен контрол и положителен контрол, интензивното кафяво цитоплазматично и ядрено оцветяване е оценено като положително. Честотата и местоположението на маркираните клетки бяха оценени и оценени като "-" без оцветяване или фоново оцветяване, "+" леко специфично оцветяване на злокачествени клетки, леко оцветяване на "+" злокачествени клетки и "++" най-интензивно оцветяване.

Статистически методи

- 2-Анализът беше използван за сравняване на резултатите от оцветяване с висок срещу нисък HNF1B при конвенционален дуктален карцином спрямо тези с ясен клетъчен компонент и при анализа на степента, метастазите в лимфните възли и размера на тумора спрямо оцветяването с висок срещу нисък HNF1B. Използвана е статистическа значимост, когато стойността на Р е по-малка от 0,05. Кривите на преживяемост на Kaplan-Meier, сравняващи конвенционалните случаи на дуктален карцином, смесени и ясни клетъчни карциноми, както и случаи с високо оцветяване срещу HNF1B и ниско оцветяване за HNF1B са извършени върху SAS ( SAS OnlineDoc® 9.1.3). Стойността P е получена с помощта на log-rank тест.

резултатът

Хистопатологични характеристики на ясноклетъчния карцином

Бяха оценени общо 84 диагностицирани преди това случаи на дуктален аденокарцином на панкреаса. Установено е, че 20 (24%) случая имат значителна степен на участие на ясни клетъчни компоненти; 12 са имали поне 75% инфилтриращи дуктални карциномни клетки с ясни клетъчни характеристики и са класифицирани като ясни клетъчни карциноми. Останалите осем случая имат смес от обичайните проточни и ясни фенотипи, с прозрачни клетки, съдържащи по-малко от 75% туморни клетки. Те бяха определени като смесен дуктален карцином с ясни клетъчни свойства.

Хистологично структурата на архитектурата на ясните клетъчни компоненти включва жлезисти или дуктални структури, вложени, съставени предимно от един слой полигонални клетки с различни клетъчни граници и различна степен на ядрена атипия (Фигура 1а); и други области показват натрупани слоеве, които облицоват все още очевидния канал (Фигура 1а). При смесени тумори, фокусни ясни клетъчни характеристики могат да бъдат намерени в същата дуктална структура, която иначе показва обичайните еозинофилни дуктални карциномни клетки (Фигура 1b), открити в конвенционалния дуктален аденокарцином (Фигура 1c). Оптично чистите клетки показаха интрацитоплазмени вакуоли, които изместваха малки, неправилно оформени и хиперхроматични ядра, които бяха централно ексцентрично разположени с неясни ядра (Фигури 2а до d). Митотични данни се наблюдават рядко. В други случаи ядрата са разположени периферно и са по-големи, овални, с диспергирани във везикуларен хроматин (Фигури 2д и f).

чревните

Представителни снимки на различни видове дуктален карцином на панкреаса: ( а ) прозрачен клетъчен карцином, при който прозрачните клетки съставляват повече от 75% от тумора. ( б ) Рак с обичайния проточен и ясно клетъчен компонент, който се състои от по-малко от 75% от общия тумор. ( ° С ) Чести или обичайни дуктални аденокарциноми, при диагностициране, добре диференцирани до леко диференцирани.

Изображение в пълен размер

Представителни снимки, демонстриращи спектъра на диференциация на ясноклетъчен карцином:( а, б ) добре диференцирани; ( ° С, д ) умерено диференциран тумор показва преход към по-малко твърди гломерулоидни характеристики или натрупан растеж в лумена. Изглежда, че ядрата губят базална полярност и са разположени централно. ( д, е ) Слабо диференциран тумор с гнезда от туморни клетки, разпръснати в стромата и повишена ядрена атипия; ( ж, з ) метастатичен биноклетъчен карцином на лимфни възли. (ниско увеличение а, ° С, д а ж и голямо увеличение в б, д, е а з ).

Изображение в пълен размер

Няколко различни модела са докладвани сред случаите на ясен клетъчен карцином. Както при конвенционалния дуктален аналог, добре диференцираните каналоподобни структури показват средно големи до малки ядра, разположени основно, докато луминалната повърхност изглежда твърда и отстранена по периферията (Фигури 2а и b). Друг модел показа, че клетките са разпръснати в гнездата на 5-6 клетки без лумен или индивидуално разпръснати в стромата. Ядрата са разположени по-централно и показват повишена атипия (фигури 2д и е). Имаше смеси между двата модела, които изглеждаха в различни състояния на преход от по-добре диференцирани към разпръснати и слабо диференцирани случаи (фигури 2в и г). В допълнение, метастатичният карцином на чисти клетки в лимфните възли поддържа лошо диференциран модел (фигури 2g и h).

За да се изясни природата на бистрите клетки, се провеждат PAS с и без лечение с диастаза и муцикарминова слуз. Съдържанието на вакуола в цитоплазмата на прозрачните клетки не съдържа гликоген (PAS и DPAS багрила на фигури 3а и b) и муцин неутрални, просто киселинни сулфатирани или сулфатирани сложни киселинни типове (Фигура 3в). Въпреки това се наблюдават апикално повърхностно оцветени гликопротеини PAS и DPAS.

Хистохимично оцветяване на ясноклетъчен карцином: цитоплазмата на прозрачните клетки не се оцветява с PAS ( а ), PAS с храносмилане с диастаза б ) или с муцикармин ( ° С ).

Изображение в пълен размер

Клинични характеристики на ясноклетъчния карцином

Беше интересно да се сравнят клиничните характеристики на ясния клетъчен фенотип спрямо конвенционалния дуктален аденокарцином (Таблица 1). 64 случая на конвенционален дуктален карцином изглежда са значително по-високи от средната възраст (66 в сравнение с 68 години, съответно) или пола (50 в сравнение с 45% при мъжете) в сравнение с 20 случая, показващи ясни клетъчни характеристики. Не се различават. Размерът на засягането на тумора варира от 1 до 9 cm в най-голямото измерение в конвенционалната проточна тъкан и 0,9 до 5,5 cm в случай на прозрачни клетки. Химиорадиотерапията предшества резекция в пет случая от конвенционалната дуктална група, два от групата на ясни клетки. Метастази в лимфните възли са налице в 36 случая на конвенционални (56%) срещу 10 (50%) случаи с ясни клетъчни свойства. Нито една група не е имала нискостепенни тумори; повечето тумори са леки (60% конвенционални, 65% чисти клетки), а останалите са високи (36% конвенционални, 35% прозрачни клетки). Ревизираните насоки за TNM анализа са 55% от конвенционалните тумори на етап IIB, 20% степен IB, 12,5% степен IIA, 9% степен IA и 3% степен IV; 55% от случаите на ясни клетки са стадий IIB, 25% етап IIA, 10% степен IB и по един случай за етап IA и III.

Маса в пълен размер

Данните за оцеляване са събрани с крайната точка на проучването 14 месеца след последния резециран случай. Като цяло 56% от пациентите с конвенционален дуктален карцином са починали, докато 65% от пациентите с ясна клетъчна морфология са починали (Таблица 1). Сравнението на кривите на преживяемост при конвенционален, смесен и ясен рак не е статистически значимо (P-стойност

Кривите на преживяемост на Kaplan-Meier, сравняващи конвенционалните дуктални, смесени и ясни карциноми, не се различават значително (P 2 -Analysis показва силно спрямо слабо оцветяване на HNF1B в конвенционален дуктален карцином в сравнение със смесения и ясноклетъчен карцином е статистически значим (P

HNF1B имунохистохимия в умерено диференцирана, ( б ) слабо диференцирани, д ) и често срещани дуктални аденокарциноми, ( е ). ( а, ° С а д съответстват на H&E оцветени слайдове за б, д а е ).

Изображение в пълен размер

Маса в пълен размер

Крива на оцеляване на Каплан-Майер, сравняваща нивото на експресия на HNF1B. Високата експресия на HNF1B, показваща по-лоша преживяемост, е била статистически значима при използване на log-rank тест (P 5, 13, 14. Въпреки това, при обсъждането на хистологичните типове дуктални аденокарциноми, бистрите клетки бяха разпознати като често срещана, но „фокусна находка“ 4 с производството на муцин не показа ясен клетъчен карцином или данни за прогноза.

Други възможности за диференциална диагноза на карциноми на дебелото черво на панкреаса са докладвани предимно като варианти на солидни псевдопапиларни тумори и ендокринни тумори. В допълнение може да се има предвид метастатичен бъбречно-клетъчен карцином и периваскуларен епителиоиден клетъчен тумор. Тези образувания често се елиминират чрез отрицателни невроендокринни маркери, виментин, CD10 или HMB45.

В нашата институция резекциите на панкреаса при доброкачествени и злокачествени новообразувания не са рядкост. Освен това установихме, че аденокарциномът от проточен произход с ясни клетъчни характеристики не е необичайно. Общо 20 случая са идентифицирани със значим бистър клетъчен компонент, а в 12 случая чистите клетки представляват повече от 75% от инвазивния тумор. Въпреки че не е извършена имунохистохимична батерия за определяне на дукталния произход на тези видове рак, беше ясно, че морфологичните доказателства елиминират други образувания. В литературата характеристиките на отделните ясни клетки варират в зависимост от случая по отношение на съдържанието на цитоплазма, количеството десмопластична строма или k-Ras мутациите. Нашата поредица от 20 случая, които показват ясни клетъчни характеристики, е подобна на H&E изображенията, описана в Ray et al. Въпреки това не открихме доказателства в подкрепа на интрацитоплазмен муцин или гликоген. Това също е описано в Sasaki et al, 18, при което клетките не съдържат муцин или показват мутации на k-Ras, но всички проведени имунохистохимични изследвания подравняват тумора с дуктален аденокарцином.

Единствената поредица в литературата описва модел на дуктална аденокарциномна пяна, който има известна прилика с нашия ясен клетъчен фенотип. 19 Подобно на нашата серия, тези варианти на клетки често са наблюдавани в някои комбинации с общ дуктален карцином, а "чистата" форма се характеризира с преобладаване на неопластични пенопластни клетки. Пеноклетъчната цитоплазма също е отрицателна за муцин и гликоген, но апикалната зона е силно описана като положителна за алцианско синьо, HID-AB и муцикармин. Тази апикална зона съответства ултраструктурно с по-малки, по-плътно електронни везикули, отколкото се наблюдава в останалата част от цитоплазмата. Вакуумни епруветки са демонстрирани и ултраструктурно при други недуктални тумори на прозрачни панкреатични клетки. Това са прозрачни клетки, свързани с ендокринен произход, които изглежда са липидни вакуоли и са свързани с болестта на фон Хипел-Линдау. 15, 20 Дали не е ясно дали моделът на пенообразната жлеза или моделът на прозрачни клетки на недукталните новообразувания на панкреаса се регулира от същия процес, който причинява образуването на везикул или вакуола.

Тук не само демонстрирахме, че съществуват ясни варианти на клетъчен аденокарцином с висока честота, но също така показахме, че тези клетки са белязани от свръхекспресия на HNF1B в сравнение с конвенционалния му дуктален аналог със статистическа значимост. Установено е, че HNF1B е значително увеличен при ясни яйчникови карциноми в сравнение с нечисти клетъчни фенотипове, 11 но не е изследван в панкреаса. Мутациите в този транскрипционен фактор, съдържащ хомеодомен, известен също като TCF2 (транскрипционен фактор 2), са свързани с няколко синдрома, засягащи бъбреците, яйчниците и панкреаса, включително диабет тип 5 със зрялост. Различни мутации в ДНК-свързващия домейн на HNF1B са идентифицирани при пробанди от осем различни семейства, които са имали спектър от структурни бъбречни аномалии, диабет, а при петима от шестте пациенти, подложени на КТ образна диагностика, се е появила и дифузна атрофия на екзокринната панкреаса От бъбречните клетки бяха открити 21 мутации на зародишна линия HNF1B и беше установено, че един пациент отсъства от тялото и опашката на панкреаса. 22.

Колкото и повсеместно да е, тъй като експресията на HNF1B може да бъде за правилното развитие на панкреаса и бъбреците, неговото регулиране може да участва в пътя към неопластични състояния. Въпреки това, както в яйчниците, така и в панкреаса, изглежда, че е специфично за клетъчен тип, който е оптически ясен при рутинно H&E оцветяване. Независимо от механизма, отговорен за чисто клетъчния вариант, регулирането на HNF1B може да е важно. Няколко случая на силно оцветяване в конвенционалните ни случаи на дуктален карцином могат да бъдат постулирани за предаване на мутации на HNF1B, които все още не са се проявили морфологично в чисти клетки. Въпреки това, когато се включи в случаи на силно оцветяване при смесени и ясни карциноми, тази група, независимо от морфологията, изглежда корелира с по-лоша преживяемост в сравнение с групата със слабо оцветяване в различните морфологии. Необходими са допълнителни проучвания, за да се определи значението на този модел на оцветяване по отношение на туморната биология и злокачественото поведение.