сперма

N97 е официалното обозначение на диагнозата, което означава, наред с други неща, че не е достатъчно да забременеете, ако двамата са влюбени. Епидемията от безплодие се разпространява всяка година. Смята се, че в Словакия една пета до една четвърт от двойките не могат естествено да заченат дете, като възрастта е най-големият враг на желанието да станат родители. Говорим с MUDr. За това как безплодните двойки могат да бъдат помогнати навреме. Д-р Михаела Гросова, медицински директор на Центъра за асистирана репродукция ISCARE, a. с. в Братислава.

Кога една двойка в момента се счита за безплодна? Също така е свързано с възрастта на жената или мъжа?
Световната здравна организация счита една двойка за безплодна, ако не е в състояние да зачене дете, въпреки редовните незащитени сексуални контакти в продължение на поне една година. За жените на възраст над 35 години, когато плодовитостта вече рязко спада, този период е определен на шест месеца. Жените на четиридесет години, които все още планират да раждат, трябва незабавно да се консултират със специалисти в специализиран репродуктивен център.

Жените, поне отговорните, трябва да се явяват веднъж годишно на профилактичен преглед при гинеколога си. Те имат шанс да научат нещо за тяхната плодовитост?
Днес преобладава тенденцията на планирано родителство. Рутинният профилактичен гинекологичен преглед обаче, при който жената се подлага на цитология и ултразвук, няма да отговори на въпроса какъв бъдещ „опит“ за бременност има функционален резерв на яйчниците. Ето защо, като секция за асистирана репродукция в рамките на Словашката медицинска камара и Словашкото гинекологично и акушерско дружество, ние сме подготвили конкретни препоръки за гинеколозите. За пациенти над 30-годишна възраст, които нямат деца, превантивният преглед трябва да включва и въпроса: Планирате ли бременност? Кога? Не искате да разберете какъв е функционалният резерв на вашите яйчници? Става въпрос за размера, качеството, потенциала на яйцата, един вид капацитет на яйчниците. Тази програма, в която сме инвестирали енергия, се нарича Пътят към бременността. Целта му е да предотврати провеждането на жени при гинеколог в смисъл „опитайте“ и да дойдат при нас късно. Гинекологът трябва да може да прецени колко може да продължи да чака пациент с достатъчен яйчников резерв, който има партньор с добра спермиограма. И кога да изпратим двойка до експертите, за да не е късно и пак да им се помогне.

Как може да се определи функционалният яйчников резерв? Това може да се реши директно в кабинета на гинеколога?
Да. Това се определя от кръвна проба. Възможно е или да се направи една жена стандартен хормонален профил, но това може да не е в състояние да оцени правилно от всеки обикновен гинеколог. Всяка лаборатория обаче оценява т.нар Хормон против Мюлер (AMH). Ако жена под 35-годишна възраст има стойност между 1 и 3, това е добре. Ако обаче е по-малко от един, той трябва ясно да бъде изпратен в репродуктивния център. Ако пациентът също има добър резултат, но информира гинеколога, че търси дете и те са на тридесет години, партньорът им трябва да направи спермиограма в андрологичната клиника.

Четох в медицинско списание, че ако двойка търси дете, първият експерт, за когото трябва да отидат, не е гинеколог, а андролог. Може би защото правенето на спермиограма е по-лесно и по-евтино?
Не мисля така. Нека бъдем честни - желанието да забременеете е въпрос, особено за жените. Ако жената иска да има дете и това не работи, тя първо се решава, а след това и мъжът. Гинекологът е човек, който може да направи овариален преглед на яйчниците, плюс ултразвук, който сега е част от стандартния гинекологичен преглед. Ако има тези резултати плюс спермиограмата на партньора на пациента, той може да реши и да каже: Нека изчакаме една година, опитайте. Ако това не успее, следват допълнителни прегледи, които може да бъдат посочени от опитен гинеколог. Те са фокусирани върху проходимостта на фалопиевите тръби, т.нар диагностична лапароскопия и други подобни. Ако гинекологът няма способността да се справи с него, той ще изпрати двойката директно в репродуктивния център.

Някога една жена автоматично се смяташе за безплодна в една двойка. Днес картата изглежда се е обърнала и се говори за лошо качество на спермата. И така, какво казват статистическите данни за причините за безплодието по отношение на пола?
Тридесет процента е виновна жена, тридесет е мъж, а друг е и двете. А останалите десет процента са т.нар идиопатичен стерилитет. Това е ситуация, при която въз основа на прегледа всичко изглежда добре и не можем да определим защо двойката не е в състояние да зачене дете.

В момента се говори много за заболявания като миома, ендометриоза, поликистозни яйчници. Има ли още? Или диагностиката е по-добра? Съответно, става дума главно за факта, че решаваме да имаме деца във все по-голяма възраст?
Всички заедно. Най-големият проблем е възрастта. Всичко останало е свързано с него. Средната възраст на майките за първи път в Словакия е около 27 години, а в столицата тя достига до тридесет. Живеем във времена на стрес, в замърсена околна среда и консумираме химикали, третирани с химикали или консервирани, чийто произход дори не знаем. Пием и пушим, да не говорим за други лекарства. В допълнение, ние сме изключително изложени на радиация, днес навсякъде има wifi, което засяга главно делящи се клетки като спермата. Миомата е типична диагноза за жени на възраст между 35 и 40 години. Такава пациентка може да има и добра функция на яйчниците, но ако нейната матка не е в състояние да създаде подходящи условия за гнездене на ембриони поради променена циркулация, възниква проблем. Това е така, защото миомата влияе на притока на кръв към ендометриума и лигавицата на матката е недохранена.

Лесно решение за безплодие е редовният полов акт

Перлената огърлица на яйчниците няма да зарадва

Акушерът съветва: Не разчитайте на овулацията, природата е по-сложна

За бъдещи майки: Кръвен тест вместо околоплодна течност

Има шанс да се реши без изкуствено осеменяване?
Установено е, че жените с този проблем имат ниски нива на миоинозитол във фоликуларната течност за измиване на яйца. Това В-витаминно вещество, разбира се, се съдържа и в диетата, например в портокалите, но за количеството от четири грама на ден, което е проверено в проучвания, ще трябва да се ядат около четиринадесет портокала дневно. В доза два пъти два грама на ден имаме голям успех не само в лечението на синдром на поликистозните яйчници, но много жени използват Inofolic, което е наименованието на хранителна добавка с миоинозитол, като препарат за планиране на бременност без лекар индикация. Бих го препоръчал на всеки "изпитан" с нередовен цикъл, с акне, увеличена коса, на жени на възраст около 35 години, когато вече приемаме по-лошо качество на яйцата. Ефектът се развива оптимално за една четвърт от годината и тези 3-6 месеца са оптималното време за употреба.

Хранителна добавка? Така че не е лекарство?
Има страни, където миоинозитолът е в категорията на наркотиците. У нас това е само хранителна добавка, защото са необходими няколко пъти повече пациенти, за да регистрират лекарство и струва на фармацевтична компания милиони евро. В Словакия миоинозитолът се съдържа в няколко хранителни добавки, но съдържанието му обикновено е ниско. Когато започнахме с това, няколко лекари първоначално ни гледаха невярващо. Те, разбира се, са консервативни, убедени само от „доказателствената медицина“. Само през първата година обаче имахме 500 бременности след Inofolic. Освен това в света са публикувани над 75 проучвания, които потвърждават благоприятните ефекти на миоинозитол при проблеми с поликистозните яйчници. Това е един вид минимум, който може да се направи в началото в подкрепа на бременността и ще отдели по-леките случаи от тези, които се нуждаят от цялостно лечение в репродуктивния център.

Качеството на спермиограмата при мъжете се е влошило с повече от сто процента през последните десет години. Има обаче и мъже с тежки форми на стерилитет, буквално отсъствие на сперматозоиди в еякулата, т.нар. азооспермия. Те имат този проблем от раждането си, или той ще се развие с възрастта точно във връзка с начина на живот и факторите на околната среда?
Проблемът може да бъде и вроден, има определени генетични синдроми, които водят до мъжки стерилитет и може да не бъдат диагностицирани в детска възраст, например синдром на Klinefelter, известен също като XXY синдром. Сериозните нарушения на спермиогенезата също могат да бъдат причинени от неспускащи се и късно оперирани тестиси при момче след двегодишна възраст. След това има някои инфекциозни заболявания като паротит. Не бива да забравяме и групата млади момчета, които не са големи, но имат рак на тестисите. Те се изпращат в репродуктивни центрове преди планирана операция и химиотерапия, за да се замразят сперматозоидите на склад.

Това, което мъжете, с изключение на пациенти с рак, все още замразяват спермата?
Някои мъже, които избират за вазектомия, тоест за мъжка стерилизация, лигиране на семепровода, все още мислят за един вид „задна врата“ и идват да им се замразят сперматозоидите. В момента процентът на разводите е много висок и в нашия център може да има половината от двойките, които са вторият партньор в дългосрочна връзка. Ако и двамата имат деца от предишни бракове, обикновено не е необходимо да се справят интензивно с тяхната плодовитост и необходимостта да имат дете заедно. Ако обаче мъж намери партньор, който все още няма деца, той иска много интензивно да реши потенциалния си проблем с плодовитостта. Замразените сперматозоиди са един вид „застраховка“ за него.

А какво да кажем за „застраховката“ за жена под формата на замразени яйца? В момента се говори за т.нар планирано майчинство. Днес много жени са на високи позиции в компании, те са на възраст 35-36 години, са необвързани, но се надяват, че един ден ще създадат семейство ...
Планираното майчинство позволява на жената да замрази яйцата си, когато е млада и здрава. Важно е да осъзнаете, че тяхното качество е най-доброто до тридесетгодишна възраст. По-късно тя намалява значително. Жената трябва да мисли за подобни неща по-рано, едва докато навърши 35 години. И не само, че в момента той няма партньор. Дори отношенията между двама души понякога се развиват в продължение на дълъг период от време и понякога са необходими години, докато двамата вземат решение за общото бъдеще. На четиридесетгодишна възраст някои жени почти вече нямат собствени използваеми яйцеклетки за оплождане. Дори шест яйца, замразени на 37-годишна възраст, може да са малко. Качеството им може вече да не е добро, ние ще загубим някои от тях чрез размразяване, други може да не се хванат в утробата след размразяване. И ако партньорът все още има някаква патология, дори след няколко опита за изкуствено осеменяване, детето не трябва да излиза от нея. Повтарям, най-добрите резултати по отношение на събирането на достатъчен брой яйца, тяхното качество и последващата бременност от яйцето след размразяване са в случая, ако жената събира качествени яйца до 30-годишна възраст.

Спермата може да бъде дарена за безплодни двойки, които се нуждаят от нея. Известно е, че по-специално студентите са печелили по този начин, тъй като се плаща компенсация за време и разходи. Също така е възможно да дарите яйца. По този начин жените също ги даряват активно?
Имаме малко яйца тъмно. Тъй като обаче имаме и относително малко получатели на дарени яйца, не усещаме никакъв дефицит и успяваме да покрием изискванията. Донорската програма в Словакия не е толкова развита, както в Чешката република например. Много двойки предпочитат да осиновят вече родено бебе.

А какво да кажем за осиновяването на дете, което поемам върху себе си? Също така е възможно да се получи ембрион, който не принадлежи към двойката биологично?
Да, възможно е. Предлагаме това на двойки, при които има сериозен проблем както за мъжете, така и за жените и е необходимо някой да им даде едновременно здраво яйце и сперма. Такива случаи са много малко, но това са пациенти след многократни неуспешни IVF цикли (ин витро оплождане), дори след пет или седем, където наистина всичко се е провалило. Честно казано, вече не въвеждаме дарени замразени ембриони. В миналото жени или двойки даряват своите замразени ембриони, когато имат две деца или се развеждат или вече не искат да плащат за съхранение на ембриони. В случай на двойки, както споменах, ние решаваме това с помощта на даряване на яйцеклетки и сперматозоиди, а на петия, шестия ден след ин витро оплождане въвеждаме ембрион в матката на реципиента, без да замръзваме.

Говорите за петия или шестия ден след оплождането, т.е. разширено отглеждане на ембриони. Кога една жена с партньора, която се подлага на лечение и ин витро оплождане в репродуктивния център, трябва да реши вместо нея?
Почти винаги го препоръчваме. Това е така, защото много ембриони спират да растат, когато се разделят от осем на 100 клетки. Ако на пръв поглед имаме по-жизнеспособни ембриони, на третия ден, когато те имат осем клетки, не можем да изберем най-добрите от тях. Следователно ще изчакаме до петия ден, когато те вече имат сто клетки, и тогава можем да съставим един вид стълба - те са жизнеспособни, те са с по-ниско качество, те са спрели в развитие. Ако вкараме най-качествения ембрион в матката на жената, ще увеличим степента на успеваемост на бременността от предишните 30-35% на 42%. По този начин от сто двойки повече от една трета имат шанс да забременеят по време на първия IVF цикъл, ако изберат продължително отглеждане.

Днес някои двойки с наследствени заболявания като хемофилия или муковисцидоза избират изкуствено осеменяване поради т.нар. преимплантационна генетична диагноза. Това е финансово взискателно и не се покрива от застрахователната компания. Защо?
Препоръчваме преимплантационна генетична диагноза за две групи двойки. Първо, тези, които са диагностицирани с генетично заболяване и са изложени на риск от предаване на потомство. В допълнение към гореспоменатата муковисцидоза или хемофилия, много такива заболявания са свързани с хромозоми, а не само с болести, предавани по полов път. Това е по-взискателна диагностика, която се прави индивидуално и сондите се закупуват отделно. За съжаление не можем да убедим застрахователните компании, че лечението на хемофилия през целия живот е по-взискателно от парите, които биха вложили за такава диагноза. Втората група двойки, за които препоръчваме такава диагноза, са тези, които са претърпели повече от два спонтанни аборта, много неуспешни IVF цикли, жени над тридесет и пет, мъже след химиотерапия или лъчетерапия. По този начин, в случаите, когато се предполага, че сливането на яйцеклетката и спермата може да доведе до излишък или липса на хромозоми.

Болести като хемофилия или мускулна дистрофия на Дюшен например са свързани с пола, като в този случай само момчетата могат да бъдат болни. Ако генетичната диагноза преди имплантацията е толкова скъпа, че двойката не може да си го позволи, не е ли по-лесно просто да изберете женски ембрион? Законът го позволява?
Това е една възможност. При хемофилията обаче рискуваме жената да бъде носител на хемофилия и в бъдеще тя ще реши същия проблем, ако иска да забременее. Също така трябва да се има предвид, че изборът на женски ембрион няма да даде на една четвърт от здраво момче шанс за живот. Така че родителите могат да вземат това решение, но те трябва да се съобразяват с това, което казах - че без предимплантационна диагностика, просто като са избрали ембрион по пол, може би току-що са се отказали от здрав син. Или ще имат дъщеря, която не развива болестта, но ще предаде хемофилия на потомството си.

Имаше период, когато в матката обикновено се вкарваха три или четири ембриона. Това увеличава успеха, но усложнението на такова лечение е броят на многоплодни бременности. Колко ембриони се използват за вмъкване в момента?
Намалихме броя на високорисковите многоплодни бременности чрез въвеждане на трансфер на единичен ембрион. Има държави, дори съседна Чехия, където застрахователната компания плаща до четири цикъла на изкуствено осеменяване, ако са направени първите два единични ембриотрансфера, т.е. един ембрион е въведен в матката. Това е превенцията на раждането на близнаци, тризнаци, което винаги означава рискова бременност и самото раждане и възможността за някакво увреждане при децата. Преди имаше частични аборти в такива случаи, намаляване на броя на плодовете в утробата, но днес никой не иска да прави това. Обяснете на бъдеща майка, която най-накрая е бременна, че трябва да се откаже от едно от децата и има опасност да ги загуби всички. В миналото такива жени обикновено са избирали да раждат тризнаци или дори четворки.

Все още ли се извършват класически инсеминации при усъвършенстване на репродуктивната медицина? Те имат значение?
Въвеждането на сперматозоиди директно в матката на жената се извършва в центъра, ако в случай на конкретна двойка не виждаме сериозно разстройство, спермиограмата е може би малко по-лоша, ако нормата е, че има 15 милиона сперматозоиди, но само 10 -12 милиона с добра или само леко намалена подвижност. Това може да бъде първа стъпка към началото, така че да не натоварваме веднага двойката със сложно и скъпо лечение на безплодие.

А магнитното разделяне, което наскоро беше публикувано от центъра ISCARE, също ви помага да изберете подходящи сперматозоиди?
Този метод се използва, когато е необходимо да се изберат сперматозоиди за оплождане на яйцеклетка с помощта на т.нар интрацитоплазмена инжекция на сперматозоиди, която представлява директното инжектиране на сперматозоиди в яйцеклетка. Ние сме в състояние да избираме правилно от голям брой сперматозоиди, които всички изглеждат морфологично добре и се движат добре, просто не трябва да са генетично добре. А магнитното разделяне ще ни помогне да изберем от няколко милиона тези, които вече са програмирали клетъчна смърт или увеличено разцепване на ДНК. „Лоши“ сперматозоиди се хващат във фуния и само тези, подходящи за оплождане, ни изненадват долу.

Здравноосигурителните компании плащат за три цикъла на изкуствено осеменяване за жени до 39-годишна възраст. Вие се борите тази възрастова граница да бъде повишена?
В момента се борим предимно за това, че 37-годишна жена не трябва да чака и да се подлага на всички изследвания в репродуктивния център, но че самата й възраст е индикация за изкуствено осеменяване. В Чешката република жените плащат за четири цикъла за два трансфера на единични ембриони до 40-годишна възраст. Разбира се, бихме искали това и у нас, но това са трудни преговори.

MUDr. Д-р Михаела Гросова.

През 2004 г. тя завършва Медицинския факултет на Университета Коменски в Братислава, катедра по обща медицина. През 2007 г. тя полага дисертационен изпит, а две години по-късно и специализиран изпит в областта на гинекологията и акушерството. От 2011 г. тя е активен член на Европейското общество за човешка репродукция и ембриология (ESHRE). В Центъра за асистирана репродукция ISCARE, a. с., работи от 2011г.