неостигмин

абстрактно

Неостигминът е вариант за лечение на псевдообструкция на дебелото черво. Опитът с неостигмин за това показание при бременни жени обаче е ограничен. Представяме случай на жена с приблизителна възраст на плода от 34 седмици, който беше представен с това, което се смяташе за псевдообструкция, и когато консервативното лечение се провали, неостигмин се прилага без нежелани странични ефекти. Накрая беше установено, че пациентът има механична обструкция и обсъждаме предизвикателствата при поставянето на тази диагноза по време на бременност. Неостигмин може да бъде жизнеспособна алтернатива на колоноскопията при бременни жени, при които не е изключена механична обструкция.

Острата псевдообструкция се характеризира със симптоми, признаци, радиологична поява на запушване на дебелото черво при липса на механична причина. Между 4 и 35% от случаите на псевдообструкция на дебелото черво се случват по време на бременност или раждане и се смята, че повишените нива на прогестерон, простагландин и глюкагон, както и натискът на бременната матка, могат да допринесат за нейното развитие по време на бременност . 1 Псевдообструкцията може да се управлява консервативно и ако състоянието на пациента не се подобри, фармакологичното лечение с неостигмин е един от вариантите. Неостигмин се използва успешно при небременна популация за медицинска декомпресия на дебелото черво в случай на псевдообструкция. 2

случай

41-годишният Gravida 6, параграф 0232, представен на 34-седмична прогнозна фетална гестационна възраст с оплаквания от епизодична болка и коремно разтягане. Имала е анамнеза за хроничен запек, лекувала се е с лаксативи, добавки с фибри и от време на време солени клизми. В предишната си бременност тя е имала запек, управляван консервативно с изпразване на червата и назогастрална сонда. Не е имала предишни операции. Една седмица преди постъпването тя каза, че си е направила три клизми, за да предизвика движение на червата, но каза, че е преминала през минимално количество плоскост и изпражнения. Непосредствено преди да потърси медицинска помощ, тя опита домашно приготвено лекарство с активен въглен, което причинява гадене и повръщане. Физикалният преглед показа дифузен деликатен корем, без да подскача или предпазва и с празен ректум. Нямаше данни за ранна работа.

Рентгенография на корема показва разширено черво с въздух в дебелото черво. Консултантът по гастроентерология вярва, че презентацията съответства на псевдообструкцията и ако няма подобрение, препоръчва консервативно лечение с колоноскопска епруветка, поставена за декомпресия. Хирургическата служба препоръчва сканиране с компютърна томография (КТ), което пациентът отказва поради страх от радиационно увреждане на плода въпреки уверенията на акушерския екип. Приблизително 36 часа след приемането, когато болката и разтягането на пациента се влошиха въпреки аналгетиците и назогастралната сонда, 2 mg неостигмин бяха приложени интравенозно за 5 минути в операционната. Тъй като при неостигмин са съобщени сърдечни аритмии, промени в ЕКГ, сърдечен арест, синкоп и хипотония, пациентите с анестезия непрекъснато наблюдават жизнените показатели на пациента, докато акушерският екип извършва непрекъснат електронен фетален мониторинг. И двата екипа бяха подготвени за интубация и извършване на спешно цезарово сечение, ако се счете за необходимо за майчини или фетални проблеми. Въпреки това, жизнените показатели на майката остават стабилни и мониторирането на сърдечната честота на плода остава успокояващо.

След неуспешно лечение с неостигмин се прави опит за декомпресия на колоноскопа. Степента на достигане на флексия на далака, когато лигавицата на дебелото черво изглежда прашна и некротична. Колоноскопът е отстранен и пациентът е транспортиран до операционната за лапаротомия за изследване. Преди операцията е установено, че пациентът има метаболитна ацидоза. При навлизане в корема е установено, че част от червата е некротична по време на флексия на далака и се появява напречен волвулус на дебелото черво. Цезарово сечение се извършва поради тежестта на заболяването на пациента. Доставена е жизнеспособна жена с тегло 2510 g с Apgars 7 и 8 и артериална връв рН 7, 28 с дефицит на основа 3. След това пациентът е подложен на обща колектомия от крайния илеум до дисталния сигмоиден дебел черво с илеостомия. Тя беше екстубирана на 1 ден след операцията, имаше неусложнен следоперативен курс и беше пусната у дома 6 дни по-късно. Дъщеря й беше освободена от детската градина с майка си без усложнения. Два месеца по-късно пациентът претърпя успешно обръщане на илеостомията.

коментар

Авторите на горното проспективно проучване за употребата на неостигмин при остра псевдообструкция на дебелото черво 2 препоръчват лечение с неостигмин преди колоноскопия при пациенти с остра псевдообструкция на дебелото черво, които не са успели в консервативното лечение. В този случай напречният обем на дебелото черво е обикновен филм и клинично представяне, съответстващо на псевдообструкция. Всъщност има и други публикувани случаи на запушване, погрешни за псевдообструкция. В едно проучване на 18 пациенти с презентационни и обикновени филми, съответстващи на остра псевдообструкция на дебелото черво, една водоразтворима контрастна клизма идентифицира неочаквана механична обструкция в два случая. Поради това трябва да се внимава, ако за премахване на бариерата се използват само клинични показатели и обикновени филми.

В този случай нашите диагностични възможности и условия бяха ограничени от редица фактори. Пациентката и нейното семейство се опитаха да облекчат дискомфорта си, като например активен въглен и множество клизми, използвайки нетрадиционни методи и не беше ясно до каква степен тези симптоми са причинени от това самолечение. Освен това, тя и семейството й отказаха допълнителни изображения зад плоската плоча на корема поради страх от възможни радиационни увреждания на плода. Обикновените филми често са диагностични за сигмоидален и цекален обем, но са по-малко надеждни при оценката на напречния обем на дебелото черво. 9 По-голямата част от времето при пациенти без бременност диагнозата на напречния обем на дебелото черво всъщност се поставя интраоперативно със забавена операция. 9

В този необичаен случай на напречен обем на дебелото черво, първоначалната поява е в съответствие с псевдообструкция и е прилаган неостигмин. Този случай подчертава дилемите при диагностицирането на обструкция на бременността и предлага неостигмин като потенциално безопасно средство за лечение на псевдообструкция по време на бременност.