MUDr. Д-р Игор МАРТУЛЯК Pavol SCHVARCZ
Мултидисциплинарен център за изследване и лечение на болка, NsP F.D. Roosevelta, Банска Бистрица
При лечението на такъв сериозен проблем като главоболие е необходим наистина всеобхватен подход. Следователно терапията се основава на тясното сътрудничество на алгезиолога с много специалисти от различни клинични и параклинични области. По-специално той е невролог, физик, интернист, анестезиолог, ортопед, педиатър, клиничен фармаколог, клиничен психолог, психиатър, рентгенолог и много други. Успешната терапия се основава основно на цялостна диагностика и цялостно лечение, използвайки мултидисциплинарен подход.
Терапевтичните процедури могат да бъдат разделени на фармакологични и нефармакологични, които се използват в комбинация помежду си според естеството на заболяването. От фармакологичните процедури, използвани в нашия център за болка, ние използваме приложението на широк спектър от аналгетици и адюванти с практически всички възможни начини на приложение: орално, перректално, трансмукозно, както и епидурално подкожно, епидурално, спин с помощта на катетър. По принцип при лечението на хронична болка избягваме многократно интрамускулно приложение на лекарства.
Повечето пациенти с главоболие идват в нашата амбулатория от невролог с диагностициран тип главоболие и с неуспех на използваните до момента лекарства. Изпращаме всички пациенти, които все още не са прегледани от невролог за този преглед, или ще допълним други клинични и спомагателни прегледи.
IN общи принципи на рационалното фармакологично лечение на хронична болка са препоръка на IASP (Международното общество за изследване на болката) под формата на т.нар „Обезболяваща стълба“. Той има три степени - според интензивността на болката. Всеки етап се характеризира с логичното приложение на аналгетици и адюванти в различни целенасочени комбинации. В първия етап на аналгетичната стълба - т.е. при болка с ниска интензивност - се използват неопиатни аналгетици. Те са основно аналгетици - антипиретици (инхибитори на циклооксигеназата), действащи в периферията и в центъра (ЦНС). Най-често използваните са:
- анилин: Парален, Панадол сър.
- NSAR: Диклофенак, Индометацин, Кетонал, Напрозин.
- пиразолони: метамизол - Новалгин, Куарелин
- KAS и неговите производни: само комбинирани препарати (по-рядко) или техни комбинации (не в рамките на една група!) И с адюванти.
Ако аналгезията е слаба или болката прогресира, преминаваме към II. степен на "аналгетична стълба", където вече доминират слабите опиати, главно:
- tramadol (Tramal) cps., supp., gtt., inj.
- пентазоцин (Fortral) табл., уд.
- дихидрокодеин (DHC Continus) табл.
- пиритрамид (Dipidolor) inj. + комбинацията им с неопиатни аналгетици и адюванти. Тилидин (Valoron) gtt. и петидин (Dolzin) gtt., inj. се използват все по-рядко за техните странични ефекти.
Ако аналгезията е слаба или болката прогресира, преминаваме към III. степен на "аналгетична стълба". Това е доминирано от силни опиати (наркотици, анодин), особено:
- морфин амп., тоб., суп., gtt, (изостанали форми - MST Continus, Slovalgin tbl.)
- бупренорфин (Témmicic) сублингв. табл., усилвател.
- фентанил и производни (Fentanyl, Sufenta, Rapifen, amp., “FNT lollypop” в чужбина за премедикация на деца, Duragesic пластир за до 72 часа аналгезия). + комбинации с неопиатни аналгетици и адюванти. Тези препарати обаче се използват само по изключение при главоболие.
Никога не комбинирайте 2 опиати наведнъж .
В допълнение към аналгетиците, често е необходимо да се прилага и на пациент с хронична болка адювантни лекарства, наричани още коаналгетици. Тяхната задача е преди всичко да действат директно върху задействащия момент на болестното състояние, водещо до болка, но също така да усилят аналгетичния ефект на аналгетиците, да повлияят на психиката на пациента и също така да премахнат страничните ефекти от прилагането на аналгетици. От адювантите най-често при лечението на хронична болка са:
| антидепресант | - Амитриптилин, Лексаурин. |
| невролептици | - Тизерцин, Феварин. |
| бензодиазепини | - Диазепам, Рудотел. |
| антиконвулсанти | - Biston, Tegretol. |
| мускулни релаксанти | - Дорзифлекс, Баклофен, Сирдалуд. |
| отпуснатост | - Лафинол, глицерин, лист от сено. |
| антиеметици | - Торекан, Церукал, Зофран. |
| местни анестетици | - Ултракаин, мезокаин, маркаин. |
| кортикоиди | - Дипрофос, Хидрокортизон, Дексасон. |
При лечение на главоболие ситуацията е частично различна от тази стандартна фармакологична процедура. При хронично главоболие аналгетиците са само симптоматични лекарства, които елиминират възприемането на болката, причинно-следственото лечение често се осигурява от т.нар. адюванти (антимигренозни лекарства, блокери на адренергичните рецептори, калциеви блокери, психотропни лекарства, релаксанти.) с ефект върху причината за болката.
Обичаме да използваме неапиатния аналгетик Новалгин (метамизол натрий) в нашата амбулатория за главоболие. С директния си ефект върху синтеза на простагландини в периферните тъкани и в ЦНС, той може не само ефективно да повлияе на възприемането на болката, но често и да премахне причината за главоболието. Инжектира се i.m. в амбулаторията за остро главоболие и внезапни пристъпи на мигрена, но също така и за дисменорея и лумбална кост, под формата на i.v. инфузия на леглото по-рано при хронично главоболие, както и при хроничен панкреатит, VAS, LIS, следоперативна болка и др. Чрез преминаване към приложението на Novalgin i.m. при остри пристъпи на главоболие и мигрена напълно изоставихме прилагането на опиати и препарати от ергот. Новалгин под формата на таблетки се дава по-рано при хронично главоболие - главно вертеброгенна, възпалителна и съдова етиология. Според нашия опит, той е подходящ както за остра, така и за хронична болка - по-скоро лека и умерена, комбинацията му с адюванти е подходяща и изгодна, а за умерена болка препоръчваме да се прилага незабавно в доза от 1 g (2 таблетки) в 1 доза.
Те също са важна част от лечението на хронична болка анестезиологични процедури (приложение на местна упойка). Използваме предимно техники:
- локални: - спрейове (болкови точки, паравертебрална, темпорамандибуларна шийка и др.)
- регионални: - нервни блокове (напр. тилен нерв, punctum nervorum cervic.) - плексични блокове (брахиалис)
- съблазнителен: - гръбначен - епидурален
- симпатикова (невролитична) - лизис на плексус целиакус - лизис на плексус лумбалис, единичен или дългосрочен (с въвеждане на катетър).
Местните и регионални техники за прилагане на местни анестетици и аналгетици най-често се използват при лечението на главоболие.
Голяма обособена област при лечението на хронични болезнени състояния се състои от т.нар. нефармакологични процедури. Без тяхното използване лечението на тези състояния многократно би било само симптоматично и следователно неефективно. Следователно е необходимо да се знае нарастващата гама от нефармакологични лечения и да се използват широко в комбинация с приложението на фармацевтични продукти. Само по този начин може да се осигури наистина цялостно лечение.
Те се използват в нашия център за болка нефармакологични процедури:
Популация от пациенти: От 647 нови пациенти, лекувани в нашия център годишно, 87% са имали доброкачествена болка, от които 7,3% са имали хронично главоболие и мигрена:
- VAS 40,7%
- LIS 18,6%
- главоболие 7,8% (83 бр.)
- артралгия 7,3%
- ентезопатия 5,3%
- алгодистроф. sy. 4,8%
- исхемичен sy. 2,2%
- хрон. панкреатит 1,2%
- други болки 3.8%
Общият брой пациенти в извадката е 83, от които 67 са жени (80,8%) и 16 мъже (19,2%), със средна възраст: 38,7 години за жени (89-8) и 45,2 години за мъже (80- 9).
Цефалея - разпределение според диагнозите:
| Жени | мъже | заедно | |
| цервикокраниалгия | 44 | 4 | 48 (57,8%) |
| мигрена | 12 | 2 | 14 (16,9%) |
| постпунктурна болка | 4 | 7 | 11 (16,1%) |
| травматична болка | 3 | 2 | 5 (6,2%) |
| вазомоторно главоболие | 2 | 1 | 3 (3,6%) |
| главоболие при синузит | 1 | 0 | 1 (1,2%) |
| TMK болка | 1 | 0 | 1 (1,2%) |
Продължителност на болката:
| бр. с болка: | Жени | мъже | заедно |
| остър | 11. | 9 | 20 (24,1%) |
| хронична | 56 | 7 | 63 (75,9%) |
Средната продължителност е 7,45 години, максималната продължителност е 40 години.
Остро главоболие - болка с продължителност само няколко дни:
| постпунктурна болка | 11 пациенти |
| травматична болка | 4 пациенти |
| цервикокраниалгия | 3 пациенти. |
| мигрена (атака) | 1 пациент |
| болка от TMK | 1 пациент |
Аналгетиците се прилагат в 41 pac. (49,4%): NSAR - 19, метамизол - 19, трамадол - 7, KAS - 6, парацетамол - 5
Адюванти са прилагани на 24 пациенти (28,9%): психотропни лекарства - 17, релаксанти -10, мезокаин - 5. 2 пъти въвеждаме епидурална намотка и 1 х инжекция n. окципитален майор 36 пациенти са били без фармакологично лечение (43,9%).
Нефармакологични процедури са приложени при 79 пациенти (96,7%), а именно: Rebox - 77pac., Рехабилитация - 25pac., Хомеопатия - 15pac., Акупунктура - 12pac., Вакуумна терапия (банки) - 9 пациенти. Всички пациенти практикуваха автогенно обучение на целенасочена релаксация.
Оценихме ефекта от това лечение, използвайки 4-степенна рейтингова скала: V.R.S. (вербална рейтингова скала), ефектът от лечението се оценява от пациентите като: степен I. = няма проблеми, II. = значително подобрение, III. = леко подобрение, IV. = няма подобрение. Желаният ефект от лечението е степен I или II.
Оценка на ефекта от лечението:
хронично главоболие: (63 бр.):
брой абс. 29 18 11 5
пак. % 46,0 28,6 17,5 7,9
рейтинг 74,6% 25,4%
остро главоболие: (20 бр.):
брой абс. 15 2 1 2
бр. % 75 10 5 10
оценка 85% 15%
сравнение на ефекта от лечението в цялата група (83) пациенти:
остро главоболие 85% 15%
хронично главоболие 74,6% 25,4%
цяла група 79,8% 20,2%
Тези цифри предполагат, наред с други неща, че хроничните главоболия и мигрена, устойчиви на конвенционалното фармакологично лечение, могат да бъдат значително подобрени чрез цялостен подход на лечение, като се използва подходяща комбинация от фармакологични и нефармакологични процедури.
През последните години броят на случаите на главоболие се увеличи в по-млада възраст. В нашата група пациенти имахме пациенти с хронично главоболие:
- до 10 години: 4 бр. (4,8%)
- до 18 години: 9 бр. (10,8%)
- до 30 години: 18 бр. (21,7%)
В по-голямата част от тези случаи причината за главоболието е психогенна, особено при деца в училищна възраст. Те реагираха добре на подходяща психотерапия при детски психолог. Пациенти, при които не можахме да овладеем състоянието с амбулаторно лечение, приехме в нашето отделение за хоспитализация. Имаше 9 пациенти: 6 пациенти с цервикокраниалгия, 2 пациенти с травматично главоболие и 1 пациент с мигрена. Ефектът от лечението в тази група е значително по-лош в сравнение с цялата група: степен I. + II.: 23%, ниво III. + IV.: 77%.