Анатомията на разклоняването на бронхиалното дърво показва, че чуждо тяло (c. T.) В бронхиалното дърво се намира по-често в дясното бронхиално дърво. Местоположение c. т. засяга клиничните симптоми при пациента - по-централно е c. т. съхраняваните, толкова по-драматични са клиничните симптоми. На рентгенова снимка на гръдния кош, според нашия опит, c. т. открива се само в приблизително 25% от случаите (c. t. трябва да бъде радиоконтраст).
Известен факт е, че първата бронхоскопия е извършена от Густав Килиан за отстраняване на вдишаното кубче. Извършен е чрез езофагоскоп през 1897 г. във Фрайбург, където Килиан е работил в риноларингологията, която по това време е била част от Факултета по вътрешни болести. Публикуването на този успешен изпит в професионално списание привлече голямо внимание. През следващите години Фрайбург става център на бронхоскопията и стотици лекари от цял свят отиват там, за да научат нова методология - бронхоскопията. И там отидоха не само лекари, но и пациенти, които трябваше да извлекат вдишано чуждо тяло. Най-честата индикация за бронхоскопия по това време е аспирацията c. т. Като се има предвид състоянието на гръдната хирургия по това време, пациентите с аспирирано чуждо тяло са осъдени на тежки възпалителни процеси, завършващи с емпием и смърт. В литературата се посочва, че през 1911 - 1921 г. са изследвани 703 пациенти с аспирация или преглъщане c. т. (1).
Епидемиология
Разделяне на чужди тела
Чуждите тела се разделят на екзогенен а ендогенен. Всички те се вдишват екзогенно, по-голямата част от тях също се наричат истински c. т. Ендогенните чужди тела са тези, които не са вдишали, образували се в белите дробове, но нямат какво да търсят и се държат като c. т. - например, неразбираем шев след операция, актиномикотичен друзен, бронхолити (бронхиални отливки на вдъхновена слуз). Такъв c. т. ние също говорим фалшиво. C. t. се използват за разделяне на остър а хронична, в зависимост от това дали причиняват симптоми веднага след вдишване или по-късно, след определен период на латентност. Такъв стремеж се нарича окултен стремеж. Виждали сме хронична c. т. 11 години след аспирацията, това е счупен зъб след автомобилна катастрофа (Снимка № 1).
Клинични признаци
Анатомията на разклоняването на бронхиалното дърво показва, че c. т. е по-често в десния бял дроб. Местоположение c. т. засяга клиничните симптоми. Колкото по-централно се съхранява обектът, толкова по-драматични са симптомите. Клиничните симптоми могат да бъдат остри или хронични. Остри те са придружени от изразена симптоматика (кашлица, задух, безпокойство, стресиращо дишане, бронхоспазъм, асфиксия, болка в гръдната кост, тахипнея и гадене). При хроничната симптоматиката се удължава (повишени температури, кашлица, гнойни храчки, хемоптиза). Предразполагащи фактори за аспирация при възрастни са неврологични заболявания (болест на Паркинсон и болест на Алцхаймер), нарушения на преглъщането, несъзнателни травми на лицето, кариозни зъби, алкохолизъм, умствена изостаналост.
Диагностика
Особено при децата стремежът е c. т. опасно поради по-тясна прозрачност на дихателните пътища. Следователно всяко внезапно задушаване, дори при липса на положителен физикален и рентгенов преглед, трябва да насочи вниманието на педиатъра към възможна аспирация. Маркет заявява, че до 18% от децата с c. т. пристига в болницата по-късно от един месец след внезапното задушаване (2). Внезапният епизод на задушаване, кашлица и цианоза при деца има висока чувствителност - до 79 - 88% (9). За разлика от това, само около 25% от възрастните имат анамнеза за внезапно задушаване (8). Физическите находки може да са нормални, но можем да открием и отслабване на дихателните шумове. На рентгенова снимка на гръдния кош, според нашия опит c. т. открити само в около 25% от случаите (c. t. трябва да бъде радиоконтраст). За диагностициране на вдишване c. т. Рентгеновото и КТ изследване на гръдния кош също имат значителен принос. За наличието на c. т. трябва да мислим, когато откриваме хиперинфлация на лоба или на целия бял дроб, особено при деца. Хронични усложнения, свързани с наличието на c. т. водят до рецидивираща пневмония, ателектаза и бронхиектазия, белодробен абсцес или гръден емпием. Диагностика на хронична c. т. при възрастни не е лесно, открихме 18% c в нашата група пациенти. т. като случайна находка при бронхоскопия.
Бронхоскопия
Интересни казуси
Доклад за случая бр. 1-6-годишен пациент, олигофрения, затворник в социалното заведение
Като част от превантивния преглед на затворниците е направена рентгенова снимка на гръдния кош, благодарение на която c. т. в десния главен бронх (Фигура 2). Това беше монета. Пациентът беше без затруднения, той дори не можеше да посочи приблизителното време от аспирацията. След рентгеново изследване той беше изпратен при нас за хоспитализация. Пациентът е подложен на екстракция на чуждо тяло веднага след пристигане, не се изисква хоспитализация.
Доклад за случая бр. 2 - 33-годишен затворник
Първоначално той искаше да погълне игла като част от самонараняването, „успя“ да я вдиша. Пациентът е ескортиран, за да се отстрани чуждо тяло, което е поставено периферно в долния ляв лоб. Операцията е извършена по гъвкава техника, под местна упойка, амбулаторно. Иглата е с размери 7 см (снимка № 3).
Доклад за случая бр. 3 - 46-годишен пациент, пушач
Изпратен в амбулаторията на TaRCH, тъй като има затруднения с дишането, има температури и кашля кръв. Физически отляво отслабено дишане отляво, след рентгенова снимка на гръдния кош е открито контрастиращо чуждо тяло в левия главен бронх. По това време пациентът си спомня, че преди 2 седмици, когато се „събуди“ след алкохолен излишък, установи, че му липсват изкуствени зъби. Въпреки усиленото търсене, той не го намери. Незабавно се извърши гъвкава бронхоскопия, екстракция c. т. е реализиран с помощта на цикъл, който се използва за полипектомия. След амбулаторната процедура му е назначена контролна бронхоскопия поради значителни гранулации в левия главен бронх. Назначено му е лечение с антибиотици, без кортикоиди. След 2 седмици гранулирането отшумя (Фигури 4, 5, 6).
Доклад за случая бр. 4-40 годишен пациент
Пациентът е приет за разрешаване на КТ констатацията на чуждо тяло в областта на ставния бронх. Аспирацията е настъпила 6 месеца преди постъпване. В допълнение към чуждо тяло, ние откриваме пневмофлуидоторакс, дистелектаза на десния долен лоб и дифузно удебелена париетална плевра при CT. Чуждо тяло (прешлен на пилешки прешлен) е открито бронхоскопично в ставния бронх. В допълнение към бронхоскопската екстракция c. т. пациентът е лекуван хирургично чрез видео-асистирана торакоскопия (VATS).
Хистология: Остър гноен абсцедиращ плеврит в доставения материал, без признаци на първично или вторично злокачествено заболяване. Остър обострен хроничен бронхит, бронхиектазии от захарен тип и сквамозна метаплазия на бронхиектатичната лигавица (Фигури 7 и 8).
Заключение
Диагностичната и терапевтична бронхоскопия на аспирирани чужди тела е ефективна и безопасна техника за тяхното извличане. Успехът му зависи преди всичко от техническото оборудване на работното място и от опита на следователя. За малки деца под 12 години се използва предимно твърда техника, за по-големи деца гъвкава с възможност за превръщане в твърда. При възрастни най-аспириран c. т. с помощта на фибробронхоскопия. Бързо разпознаване на аспирацията c. т. предотвратява възможни усложнения и позволява успешно лечение с бронхоскопия. При предотвратяване на вдишване c. т. на малки деца трябва да се дават само играчки, предназначени за тяхната възраст, ядки не трябва да се ядат от деца под 3-годишна възраст и т.н.