Рентгенологичната диагноза на черния дроб се фокусира предимно върху откриването и характеризирането на тъканите на предполагаеми първични и/или вторични чернодробни тумори преди планирано хирургично лечение, за да се определи общата степен (стадиране) на заболяването, да се проследи ефектът от приложеното лечение, обща оценка на билиарната състояние на тракта, както и целенасочен скрининг за чернодробни новообразувания в рискови популации.

чернодробни

Първичните чернодробни тумори често възникват в областта на дифузни чернодробни лезии като цироза, хемохроматоза, както и в областта на стеатозното ремоделиране, напр. след хепатит. Вторичните чернодробни тумори обикновено са резултат от метастази на първични злокачествени тумори на стомашно-чревния тракт. Поддържащият фактор за бързия растеж на чернодробните метастази е биохимичната среда на черния дроб, големият обем на кръвния поток и микроскопичната структура на органа.

От гледна точка на образната диагностика на чернодробните тумори, освен определянето на тяхното наличие, брой и морфологични характеристики, е необходимо да се определи и точната сегментарна и съдова анатомия, което е в основата на решението за метода и степента на елективната хирургия, съответно. за нуждите на локалната химиотерапия.

От гледна точка на клинициста (гастроентеролог, хирург, онколог) е необходимо да се знаят показанията, възможностите, ползите и ограниченията на отделните образни методи, които да служат за правилната формулировка на диагностичния въпрос за рентгенолога и по този начин да допринесат за оптимизиране на интердисциплинарното сътрудничество.

Ултрасонография

Ултрасонографията (USG) е основен, бърз, евтин, широко достъпен и повторяем метод на изследване. Предимството му е динамично изобразяване в реално време, добра топоанатомична ориентация и възможност за наблюдение на функционални събития. Надеждно позволява откриването на наличието на жлъчна обструкция, степента на дилатация на интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища, мястото на запушване, определянето на отклонения в положението, формата, размера, дебелината на стените и съдържанието на жлъчния мехур. Използването на доплер метод (Color Flow Mapping - CFM и Power Doppler - PD) ще улесни диференциацията на съдовата структура от интрахепаталните жлъчни пътища.

Мултидетектор
компютърна томография

Мултидетекторната компютърна томография (MSCT) е основният начин на изобразяване на надстройката след USG. Предимството е висока пространствена разделителна способност, дължаща се на различна плътност на тъканите и способността да се показва голям обхват на тялото (гърди, корем, таз на едно седене), докато задържате дъха си по време на един дъх, което особено допринася за нуждите от определяне на общата степен на заболяване (стадиране).

Динамично контрастно MSCT проучване, което е предназначено за проследяване на разпределението на интравенозно нанесения нейонен йодиран контрастен агент в лезията в зависимост от фазата на васкуларизация (артериална, паренхимна, екскреторна, забавена) позволява мултипланарна и 3D реконструкция на чернодробната васкулатура

Магнитният резонанс (MR) се счита за продължение на метода за целенасочено разрешаване на двусмислени констатации на CT и USG. Предимството на метода е висока чувствителност и специфичност въз основа на висок контраст на тъканите и индивидуални тъканни характеристики, което в терминологията MR се изразява чрез интензивност.

Предимствата са възможностите на мултипланарните и 3D изображения, както и използването на специални последователности (напр. С потискане на мастния сигнал, подчертаване на водния сигнал и използване на химично изместване за разграничаване на псевдолериите от патологични фокални промени).

Диагностичната надеждност на метода се увеличава с i.v. прилагане на няколко вида контрастни вещества. Гадолиниевият хелат (гадолиний-DTPA) се държи в тъкани, подобни на йодирани k.l. използван в КТ диагностика и е най-използваният k.l. в магнитен резонанс. Въз основа на извънклетъчното разпределение, той се използва при характеризирането на туморна васкуларизация и при MR ангиография. Специфичният за органа контрастен агент мангафодипир тринатрий (Teslascan) има афинитет към хепатоцитите и позволява да се различават лезии от чернодробен и нехепатален произход една от друга. Контрастното вещество - ферумен оксид (SPIO) е насочено от клетките на Kupfer и също допринася за по-доброто откриване на чернодробни лезии, но все още не се използва често в клиничната практика. Комбинацията от гадолиниев хелат и мангафодипир дава възможност да се увеличи специфичността на метода, особено при диагностицирането на фибронодуларна хиперплазия, чернодробен аденом, хепатоцелуларен карцином (HCC) и фиброламеларен HCC. И двата вида k.l. се характеризират с висока безопасност и могат да се използват и при пациенти с намалена бъбречна функция. В допълнение, при пациенти с висок риск от алергичен отговор, нативното изследване на МР е много по-полезно от нативното изследване на КТ и в тези случаи МР е методът на избор.

За оценка на първични и вторични чернодробни тумори чрез MR се изисква нативно и постконтрастно изображение. Правилно подбраните последователности според диагностичната предпоставка ще помогнат да се разграничат фокалните лезии с типично поведение в MR изображението, напр. хемангиоми с атипично поведение при USG и CT, аденом, FNH, HCC, фиброламеларен HCC, периферен холангиокарцином и метастази. Точната индикация за употребата на мангафодипир (Teslascan) включва диференциация на лезии от чернодробен и нехепатален произход (т.е. не разграничава метастази от хемангиом, но разграничава аденом от метастази и др.). Динамичното следконтрастно МР изследване може да допринесе за ранното откриване на рецидив на тумора в областта на следоперативните репаративни промени и за диференцирането му от фиброза, както и за оценката на успеха на локалната терапия при огнища, лекувани с радиочестотна аблация. По отношение на поддържането на рационален диагностичен алгоритъм за използване на образни методи, MR изследването винаги трябва да се предшества от USG и CT изследване.

Специална MR техника е MR-холангиопанкреатография (MRCP), която е неинвазивен метод за изобразяване на интра- и екстрахепатални жлъчни пътища и жлъчен мехур, основан на селективното откриване на течност и потискане на околния сигнал - т.нар. MR хидрограма, с възможност за 2D или 3D реконструкция. Използва се за определяне на степента на холестаза и наличието на запушване на жлъчните пътища. За да се разграничи подозираният инфилтративен процес, винаги трябва да последва целенасочено изследване с МР, като се фокусира върху предполагаемата лезия дори с използването на контрастно вещество.

Предимството на MRCP е изобразяването на жлъчните пътища без ендоскопска манипулация и по този начин елиминира риска от панкреатит.

Определен недостатък на MRCP е невъзможността за терапевтично представяне на жлъчните пътища, възможността за надценяване на степента на стеноза и суперпозиция с органи, съдържащи течност или с асцит.

Ограниченията на MR като цяло са относително високото време, необходимо за едно изследване, и високите разходи за придобиване на устройството и контрастните вещества.

Ангиография

Конвенционалната аналогова ангиография (AG) и цифровата субтракционна ангиография (DSA), използваща метода на катетеризация Seldinger, все още представляват златния стандарт на селективна, респ. суперселективно изобразяване на съдовото легло на черния дроб преди планираната хирургична резекция, въпреки нарастващото използване на неинвазивна контрастна CT и MR ангиография на чернодробни съдове. Това се дължи на факта, че DSA, респ. аналоговият AG впоследствие позволява да се изпълнява интервенционална производителност, напр. по отношение на емболизация на туморна васкуларизация, емболизация на лобарния клон в. portae за постигане на компенсаторна хипетрофия на здравия лоб на черния дроб преди хемихепатектомия и под.

Позитронно-емисионна томография

1. Bissoli, E., Bison, L., Gioulis, E. et al.: Многослойна CT флуороскопия: технически принципи, клинични приложения и дозиметрия. Радиол Мед (Торино) 2003; 106: 201 - 212

2. Catheline, J. M., Turner, R., Champault, G.: Лапароскопски ултразвук на черния дроб. Eur J Ултразвук 2000; 12: 169 - 177

3. DeWitt, J., LeBlanc, J., McHenry, L. et al.: Ендоскопска ултразвукова аспирационна цитология с фина игла на твърди чернодробни лезии: голямо едноцентрово преживяване. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1976-1981

4. Душянт, В. С., Санджеева, П. К.: Изобразяване на черния дроб, Онкологът, 2004; 4: 386 - 397

5. Francis, I. R., Cohan, R. H., McNulty, N. J. et al.: Мултидетекторна CT на черния дроб и чернодробните новообразувания: ефект на многофазното изобразяване върху видимостта на тумора и съдовото усилване. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 1217 - 1224

6. Hahn, P. F., Saini, S.: Чернодробни контрастни вещества за MR образно изследване. Radiol Clin North Am 1998; 36: 287 - 297

7. Kamel, I. R., Bluemke, D. A.: MR изображения на чернодробни тумори. Radiol Clin North Am 2003; 41: 51 - 65

8. Kinkel, K., Lu, Y., Both, M. et al.: Откриване на чернодробни метастази от рак на стомашно-чревния тракт чрез използване на неинвазивни образни методи (US, CT, MR изображения, PET): мета-анализ . Рентгенология 2002; 224: 748 - 756

9. Полсън, Е. К.: Оценка на черния дроб за метастатично заболяване. Semin Liver Dis 2001; 21: 225-236

10. Робинсън, П. Дж.: Образни чернодробни метастази: настоящи ограничения и бъдещи перспективи. Br J Radiol 2000; 73: 234 - 241

11. Schmidt, J., Strotzer, M., Fraunhofer, S. et al.: Интраоперативна ултрасонография срещу спирална компютърна томография и компютърна томография с артериопортография при диагностициране на колоректални метастази в черния дроб: анализ на лезия по лезия. World J Surg 2000; 24: 43 - 47; дискусия 48

12. Sica, G. T., Ji, H., Ros, P. R.: CT и MR изображения на чернодробни метастази. AJR Am J Roentgenol 2000; 174: 691 - 698

13. Zealley, I. A., Skehan, S. J., Rawlinson, J. et al.: Избор на пациенти за резекция на чернодробни метастази: подобрено откриване на екстрахепатална болест с FDG PET. Радиография 2001; 21: 55 - 69