Автор: MUDr. Игор Смели - medici.n.s., S.r.o.

Психиатрична клиника. Професионална медицинска практика в областта на психиатрията. Професионални прегледи, лечение на психични разстройства и заболявания. Фармакотерапия ...

лекарства

Повече за автора

Бих искал да се замисля дали наистина е толкова строго валидно, че лекар-психотерапевт не може да дава лекарства на своя пациент, както смятат някои психотерапевти, или че тази практика може да бъде и определена полза при работа с пациент.

В чешкия учебник по психотерапия „Обща психотерапия“ Владимир Ваврда изразява мнението, че ролите на психотерапевт и лекар, прилагащи лекарства, трябва да бъдат строго разделени.

Той има няколко причини за това, като смята последователността на връзката за най-важна. Той казва, че ако пациентът съобщи за влошаване на симптомите по време на психотерапия, може да не е ясно на кого принадлежи това твърдение. Независимо дали става въпрос за призив на пациент да смени лекарството или да отвори нова психотерапевтична тема. Той посочва добре известния факт, че пациентът изглежда в по-лошо състояние в психотерапията, отколкото се показва на средния наблюдател. В заключение авторът пише, че практическата възможност за разделяне на контакта с пациента на психотерапевтична сесия и рутинен психиатричен преглед практически не съществува, тъй като в такъв случай пациентът ще трябва да създаде превключвател, който да му позволи да превключи във връзка с различни форми на отношенията.

Хилде Брух, психоаналитик в училище „Съливан“, не е толкова строга в отхвърлянето на възможността за прилагане на лекарства. Авторът осъзнава, че някои пациенти възприемат прилагането на лекарства като магически акт и твърди, че ако терапевтът не го знае, това е проблем. При условие, че терапевтът не действа като фокусник, той приема възможността за прилагане на лекарства. В такъв случай се препоръчва да се изследва как пациентът възприема прилагането на лекарства или като контрол на терапевта върху живота си, като доказателство за неуспех на терапията/тъй като тя не е приемала лекарства в резултат /.

Авторът отбелязва, че не винаги такива интерпретации трябва да бъдат неправилни и колкото по-малко зрял и независим е пациентът, толкова повече той ще възприема прилагането на лекарства като вид символичен подарък от лечителя си. Много пациенти очакват, както пише Хилде Брух, да получат нещо уникално от терапевта, да ги надарят с качествата, които ще ги излекуват. Те могат да очакват да придобият повишено самочувствие, сила, зрялост или независимост. Ролята на терапевта е да извади на показ тези фантазии и да покаже на пациента, че може да придобие тези качества само чрез активното си участие в терапията, със собствените си сили.

Нека сега разгледаме отделните възражения на гореспоменатите автори

  1. последователност на връзката, с други думи, дали е в състояние да премине от една форма на връзка към друга?
  2. появата на пациента в по-лошо състояние, отколкото при всяко друго наблюдение, което може да доведе до изкривяване на терапевтичните усилия ?
  3. прилагане на лекарства като магически акт и следователно по-точно определяне на възприятието от пациента:
  4. контрол на терапевта върху пациента
  5. доказателство за неефективността на психотерапията
  6. единствената ефективна помощ

Считам, че най-важният аргумент е този за непоследователността на връзката. Много добре знаем, че терапевтичната връзка е специфична помощна връзка, различна от приятелска, любовна или родителска връзка. Следователно, не е подходящо да приемате ваш приятел или роднина на терапия, защото в крайна сметка това няма да е добра терапия и може би приятелството няма да се окаже най-доброто. От практиката знаем, че терапевтите понякога се сблъскват с подобни проблеми, както се доказва от случаи на сексуални отношения между терапевт и пациент или промени от терапевтична сесия до седене с кафе. Причината за тези етични грешки очевидно са грешките от страна на терапевта и недостатъчното му отразяване на границите във взаимоотношенията.

От тази гледна точка аргументът за несъответствие звучи много правдоподобно, при условие че връзката лекарство-пациент-терапевт-терапевт-пациент-пациент е коренно различна и тяхното смесване причинява проблеми, подобни на описаните по-горе, които терапевтът не може да реши.

Но не мисля така. В нашия регион пациентът често идва с молба за помощ до лекар, който може да реши да предложи на пациента както психофармакологична помощ, така и психотерапевтична помощ, по свое усмотрение. Разбира се, пациентът първоначално не е наясно с разликата между психотерапията и медикаментозното лечение, но постепенно го научава в процеса на психотерапия и лекарят остава в позицията на този, който помага. Според мен това е достатъчно последователна позиция. Той може да помогне с различни средства, използвайки своите професионални знания.

В такава комбинирана връзка тя дори отваря подходящо пространство за пациента да научи за разликите, които може да очаква от лекарствата и терапията. Аз самият понякога пациенти по време на сесия за психотерапия, когато чакат моя съвет, казвам:

„Въпреки че знаете като експерт как Prozac може да ви помогне, аз не се чувствам експерт в справянето с ежедневни житейски ситуации. Можем да се опитаме да направим това заедно, за да можете по-добре да разберете какво се случва. "

Друго предимство на този подход според мен е разбиването на стереотипите, които създават два различни вида терапия, единият от които често се счита за по-добър. На професионално ниво познаваме тези стереотипи под формата на разделение на психиатрите на биологично и психотерапевтично ориентирани. Можем по невнимание да предадем тези стереотипи на нашите пациенти, които могат да бъдат ощетени от тях в много по-голяма степен, отколкото сме склонни да признаем.

Точно както психотропните лекарства могат да ни помогнат да се впуснем в успешна терапия, понякога целта на психотерапията може да бъде да убеди човек да приема лекарства. Тази цел може да бъде постигната именно в психотерапевтична връзка, при която след това пациентът е готов да влезе във фармакологична интервенция поради изграденото доверие между него и терапевта.

В същото време, по време на психотерапия, може да има констатации за симптоми, които не са били открити по време на рутинен психиатричен преглед и лекарят има възможност да реагира, като използва други лекарства. Или възниква риск от самоубийство и терапевтът е принуден да заеме позицията на този, който се справя с остра ситуация и изпраща пациента в болница. Разбира се, можем да се отървем от тази задача, като посочим, че тя може да наруши терапевтичната връзка и пациентът няма да се върне към терапията. Това е истинският риск. Затова Владимир Ваврда препоръчва да се делегира тази отговорност на колега, който взема такива решения и когото ние информираме. Но избавянето от такава отговорност може да бъде и оправдание за нашата несигурност и нуждата ни да останем все така добрите, състрадателните, съпричастните, които никога не действат в противоречие с желанията на пациента.

Когато влезем в позицията, че правим това (т.е. комбинираме психотерапията с прилагането на лекарства), това може да допринесе за по-голямата истинност на нашите взаимоотношения, тъй като дори в обикновените междуличностни отношения има както разбирания, така и конфликти. Чрез междуличностно обучение можем да научим пациента как да се справя с подобни конфликти.

Ако успее и пациентът продължава да се поддава на терапия, това може да бъде голяма полза за бъдещия му живот. След завръщането си от принудителна хоспитализация имаме възможността да попитаме пациента:

„Осъзнавам, че може да ми се сърдите за решението ми да ви хоспитализирам. Можем ли да говорим за това? ”

Какво обаче да правим с риска, че по време на терапията пациентът изглежда в по-лошо състояние, отколкото при други наблюдения. Това наистина може да изкриви нашето възприятие и разбиране за психопатологията на пациента и ние може неадекватно да решим да увеличим дозата на лекарствата там, където не е необходимо. Този риск е наистина реален и ако предоставяме едновременно психотерапевтична и психофармакологична помощ, няма да го избегнем. В такъв случай е подходящо наистина да изпращаме пациента при колега, за да го видим извън психотерапевтичния контекст поне веднъж от време. Можем да възприемем това като форма на консултация, която е добре позната в медицината и е подобна на наблюдението в психотерапевтичната работа. Дори и при този риск от пристрастия, не смятам за достатъчен аргумент да се откаже фармакологична помощ на пациент.

Ами вълшебният акт? Терапевтът трябва да избягва да приема ролята на "магьосник", както казва Брухова. Това обаче е риск от психотерапията като такава и не се ограничава до лекарства. Дори някои психотерапевти се държат като „магьосници“, които носят на пациента магическо изцеление дори без лекарства. Само по-висока степен на саморефлексия и помощта на ръководител ще помогнат тук .

Ако, от друга страна, сме наясно с очакванията на пациента, можем да ги използваме в полза на терапевтичния процес и да намалим или коригираме неговите очаквания.

По този начин, когато пациентът очаква да бъде контролиран от наркотици, можем да обясним ролята на психотропните лекарства в нашите усилия:

„Тези лекарства няма да променят личността ви и няма да ви освободят от необходимостта да разглеждате проблемите си и да се опитвате да ги разрешите. Те обаче могат да помогнат за облекчаване на тревожността, от която страдате, или за премахване на някои от емоционално изкривените изкривявания във вашия опит. “

Когато пациентът счита това за неуспех на психотерапията, ние също ще обясним, че:

„Използвам лекарствата не защото не сме успели в терапията, но вярвам, че те биха могли да ни помогнат да продължим напред в терапевтичния процес. Благодарение на нашите срещи разбрах това и ще продължим да го правим. "

Или когато пациентът участва в психотерапия, просто защото счита за свой дълг да ни изплати предписаното от нас предписание, ние го посочваме:

„Чувствам, че имате малко присъствие в нашите сесии. Може да откриете, че не се нуждаете от терапия, но бихте искали да продължите лечението с лекарства. Дали е така? "

Понякога това може да е причина за спиране на психотерапията, ако пациентът не се интересува от нея или да намери нова мотивация да я продължи, ако смятаме, че той все още се нуждае от нея. Понякога можем да осъзнаем, че причината е по-скоро в нарушено функциониране на мозъчно ниво и това, което изглежда подходящ случай за психотерапевтично решение, сега изглежда различно. Тогава можем да признаем, че сме сгрешили в преценката си и можем да проследим съдбата на пациента само в ролята на психиатър, предписващ лекарства, но отворен за възможно възобновяване на терапевтичния процес.

Тъй като това е изключително практичен проблем, на който трябва да обърнем дължимото внимание.

И така, какъв е отговорът ми на въпроса в началото на статията?

Вярвам, че лекар-психотерапевт може да прилага лекарства на своя пациент, при условие че той правилно отразява позицията си, остава чувствителен към възможните очаквания на пациента по отношение на лекарствата, използва терапевтично в полза на пациента и по този начин го учи, че уважава душата и тялото си в неделимо единство. В същото време той е наясно с границите на фармакотерапията, както и психотерапията като допълващи подходи за лечение на психични разстройства. Подходящо е, ако той използва възможността да се консултира с колега, така че възприятието му за пациента да не бъде изкривено. В същото време това отношение трябва да е в съответствие с вътрешното отношение на терапевта, който вярва в ефективността както на психотерапията, така и на медикаментозното лечение.