Диабет
Предотвратяване
Тип 1 DM
е автоимунно заболяване, всъщност тук не съществува превенция (в изследванията има ваксина, която трябва да намали или спре производството на автоантитела и по този начин да действа превантивно).
За тип 2 DM
В допълнение към генетичната предразположеност, други фактори, по-специално начинът на живот, също играят важна роля. Най-важните рискови фактори за тип 2 DM са коремното затлъстяване (така нареченото ябълково затлъстяване) и заседналият начин на живот. По този начин адекватният прием на калории има превантивен ефект в стремежа да се храните рационално без мазни храни, адекватна физическа активност и, разбира се, избягване на повсеместния стрес. Тютюнопушенето и увеличеният прием на алкохол увеличават риска от усложнения на СД, особено инфаркт, инсулт и гангрена на долните крайници, а алкохолът е значителен енергиен прием. Следователно отказването от тютюнопушенето и минимизирането на приема на алкохол е важна превантивна мярка.
Фармакологично лечение
Основното лекарство в DM терапията е инсулин. Той може незабавно да понижи нивата на кръвната захар и от дългосрочна контролна гледна точка може да намали HbA1c с повече от 2,5%. От откриването си през 1921 г. от Фредерик Бантинг и Чарлз Бест, той е претърпял значително развитие - от първата изолация от панкреаса на куче през индустриална изолация от панкреаса на свине и говеда до биосинтетичния препарат на човешки инсулин върху генетично инженерни колонии на Escherasia ceria coli. Днес те се използват широко при лечението на ДМ поради по-добрия им фармакологичен профил инсулинови аналози приготвен чрез малка модификация на аминокиселинния състав в пептидната верига на инсулина, която може да постигне желаните свойства (по-ниска вариабилност на действието, по-бързо начало на действие, по-голяма продължителност на действие, по-малък риск от хипогликемия).
Инсулинът и неговите аналози се прилагат чрез инжектиране, подкожно (под кожата) или, в изключителни случаи, интравенозно (във вена) при хоспитализирани пациенти, чрез инсулинови спринцовки, но по-често чрез инсулинови писалки или автоматични инсулинови помпи. Развитието на инхалационна форма на приложение на инсулин е спряно поради ниската ефикасност и риска от особено локални странични ефекти. Подкожният инсулин се прилага оптимално в корема в случай на краткодействащи инсулини (по-бързо усвояване), в случай на средно и дългодействащи инсулини в бедрото или седалищния мускул (по-бавно усвояване). Препоръчително е да се избягват втвърдени, зачервени, подути или болезнени места, както и около брадавици, родилни петна и белези. Прилагането върху рамото и предмишницата не е подходящо, тъй като скоростта на абсорбция се влияе значително от движението и натоварването на горните крайници.
Инсулинът може да се разгради при твърде високи или ниски температури. Трябва да се съхранява дълго време при температури от +2 до + 8 ° C (в хладилника), не трябва да замръзва. При стайна температура инсулинът трае 1-2 месеца, но през летните месеци се препоръчва да не го оставяте на пряка слънчева светлина или при екстремни температури и да го прехвърляте, например, в термос.
Видове инсулини:
Инсулини с кратко действие и техните аналози
- човешки инсулин - започва да работи за 30 минути, достига максималния си ефект за 2-4 часа, работи за 6-8 часа. (Insuman Rapid, Humulin R, Actrapid)
- Инсулинови аналози - тяхното предимство е по-бързото начало на действие (до 15 минути с максимум около 60 минути) и по-бързо изчезване на ефекта (4-5 часа). Те включват инсулин лиспро (Humalog), инсулин аспарт (NovoRapid) и инсулин глулизин (Apidra).
Инсулини и техните аналози със средно действие
- човешки инсулин - започва да работи за 60 минути, достига максималния си ефект за 4-6 часа, работи 10-12 часа. (Insuman Basal, Humulin N, Insulatard)
Комбинации от инсулини с кратко и средно действие и техните аналози
- това е смес, съставена от разтвор на краткодействащ инсулин и кристален инсулин със средно действащ инсулин, като броят на етикета обикновено съответства на процента на краткотрайния компонент
- човешки инсулин - Insuman Comb 25 - 25% инсулин с кратко действие и 75% кристален протамин инсулин, Humulin M3 - 30% разтворим инсулин и 70% изофанинсулин
- Инсулин лиспро - Humalog Mix 25, Humalog Mix 50 съдържат инсулин лиспро и инсулин лиспро изофан удължено действаща суспензия, броят се основава на съотношението на бързодействащия компонент,
- Инсулин аспарт - NovoMix 30 съдържа инсулин аспарт и дългодействащ протамин кристализиран инсулин аспарт в съотношение 30/70.
Инсулини и техните аналози със средно действие
- аналози на инсулин, действащи в продължение на 24-48 часа, предимството е също безпиков курс и дългосрочна стабилна доза инсулин, която имитира основната секреция на инсулин в тялото
- Инсулин гларжин - Lantus, Abasaglar, Toujeo 300
- Инсулин детемир - Левемир
- Инсулин деглудек - Tresiba (работи до 48 часа)
- инсулин деглудек и лираглутид (аналог на GLP-1) - Xultophy
Прилагането на инсулин при диабетици тип 1 е абсолютно необходимо. Днес инсулинът се използва по-често и при тип 2 DM, не само при неуспех на други лечения. Поради значителния си ефект върху гликемията, той може да индуцира по-бързо естествените нива на кръвната захар, ранното му приложение може да намали риска от хронични усложнения на диабета, дозата му може лесно да се приспособи към нуждите на пациента, има минимални противопоказания и също така благоприятни ефекти върху други биохимични параметри.
Обикновено инсулинът се прилага съгласно режими на стационарно състояние:
засилен режим за DM1 и DM2
- ние прилагаме средно- и дългодействащи инсулини или техните аналози (1-2х) + 3х краткодействащ инсулин или негов аналог 20-30 минути. преди храна. Този режим изисква по-често приемане на храна (дори 5 пъти на ден), използваме го и за по-бавно изпразване на стомаха
- ние сервираме 3 х краткодействащи аналози на инсулина - режимът е подходящ за работници (храна 3 пъти на ден)
базален режим при DM2
- ние прилагаме дългодействащ инсулинов аналог, за предпочитане веднъж дневно преди лягане
засилен режим при DM2
- Режим BAZAL PLUS (дългосрочен + краткосрочен аналог на инсулин)
- Режим BAZAL BOLUS (дългосрочен + 3 пъти краткосрочен аналог на инсулин)
Това, разбира се, са схематични режими, дозировката винаги е съобразена със здравословното състояние и спецификата на пациента. Лечението обикновено започва с 0,4 IU/kg/ден при повечето пациенти, при пациенти със затлъстяване дозата се увеличава до 0,5-0,7 IU/kg/ден и се препоръчва по-предпазлива процедура от 0,3 IU/доза, ако има риск от хипогликемия . кг/ден. Последващите корекции зависят от реакцията на пациента и наличието на други фактори a те винаги трябва да се консултират с лекар!
Перорални антидиабетни средства
(PAD) са вещества, които понижават нивата на кръвната глюкоза. Ефектът им зависи от инсулина, така че те не могат да се използват самостоятелно при диабетици тип 1. От познаването на метаболизма на глюкозата можем лесно да установим как и къде могат да понижат нивата на кръвната захар и да увеличат снабдяването с глюкоза до клетките навсякъде:
- чрез увеличаване на чувствителността на клетките към инсулин инсулинови сенсибилизатори,
- бигуаниди - метформин
- тиазолидиндиони (глитазони) - розиглитазон, пиоглитазон
- чрез увеличаване на освобождаването на инсулин от β-клетките на панкреаса инсулинови секретагоги
- сулфонилурейни продукти - глибекламид, гликлазид, глимепирид, глипизид и други
- производни на меглитинид (глиниди) - репаглинид
- инкретинови миметици
- чрез намаляване на абсорбцията на глюкоза от червата инхибитори на чревната глюкозидаза,
- акарбоза и миглитол - чрез намаляване на активността на ензимите (алфа-глюкозидази), необходими за разграждането на сложни захари, те намаляват абсорбцията им в тънките черва. Днес те вече не се използват поради по-ниската им ефективност и неприятните странични ефекти (диария, подуване на корема)
- глюкуретици увеличават отделянето на глюкоза с урината
- глифлозини (инхибитори на SGLT2) - дапаглифлозин, канаглифлозин и емпаглифлозин.
Метформин
е единственото вещество, използвано в момента в групата на бигуанидите. Според настоящите препоръки е така основно лекарство за лечение на диабет тип 2 и трябва да се прилага възможно най-скоро след поставяне на диагнозата. Предимствата му са дългогодишен опит с употребата, доказана ефикасност (намаляване на гликирания хемоглобин с 1,5 - 2%) и нисък риск от наддаване на тегло (по-скоро се наблюдава загуба на тегло). Метформин има и други полезни ефекти - намалява нивото на мазнините в кръвта и има положителен ефект върху процеса на съсирване на кръвта. Има сложен механизъм на действие (намалява производството на чернодробна глюкоза, повишава мускулната чувствителност към инсулин, подобрява притока на кръв и усвояването на глюкозата, забавя абсорбцията на глюкоза в червата, увеличава съхранението на гликоген) и тъй като не увеличава секрецията на инсулин, има щадящ ефект панкреатични клетки и е свързано с минимален риск от сериозни нежелани реакции, особено хипогликемия.
Само възможните проблеми с храносмилането, които засягат до 10% от пациентите (бързо движение на червата, диария, подуване на корема, коремна болка), могат да бъдат ограничение и може да са причина за прекратяване на лечението. Съществува по-малък риск от тези нежелани реакции при препарати с продължително освобождаване на метформин. Поради риска от лактатна ацидоза, той не трябва да се използва при пациенти с бъбречна недостатъчност и алкохолици. Лечението започва с по-ниски дози (500-850 mg веднъж дневно с храна) и постепенно се увеличава, докато се постигне терапевтичната цел, но дози над 2000 mg дневно (в 2-3 дневни дози) вече не са рационални. Максималната дневна доза е определена на 3000 mg.
Глитазони (тиазолидиндиони)
подобно на метформин, те повишават чувствителността на тъканите (особено мускулите и мазнините) към инсулин. Ограниченията за употреба включват бавно начало на действие (до 2 месеца), като преобладават подуване на крайниците и наддаване на тегло. В момента в Словашката република се използва само пиоглитазон.
Сулфонилурейни продукти
те действат главно чрез повишена секреция на самоинсулин в панкреаса (чрез инхибиране на калиевите канали те предизвикват деполяризация на клетъчната мембрана и последващо отваряне на калциевите канали, което води до повишена вътреклетъчна концентрация на калций и секреция на инсулин). Поради този механизъм най-честият страничен ефект при тяхното приложение е хипогликемия (рискът може да бъде по-висок при други лекарства, като бета-блокери, фибрати, варфарин и др.).
Други наддавания на тегло включват други наддавания на тегло. Друг недостатък може да бъде фактът, че тези лекарства могат да "изчерпят" панкреаса и по този начин постепенно да спрат производството на инсулин в организма. В момента предпочитаме сулфонилурейни производни, наречени 2-ро поколение, при което тези странични ефекти са значително по-ниски. От тези вещества той е най-ефективен глибенкламид, следователно има най-висок риск от хипогликемия. Гликлазид Поради химическата си структура (той е хидрофилен) и действието си особено в панкреаса, той е подходящ и за диабетици със сърдечно-съдови заболявания. Сулфонилурейни продукти, с изключение на гликвидон не трябва да се използва при пациенти с тежко чернодробно или бъбречно увреждане и при възрастни хора.
Производни на меглитинид
те увеличават секрецията на собствения си инсулин, особено по време на хранене. За разлика от сулфонилурейните производни, те имат по-бързо начало на действие и по-кратка продължителност на действие.
Миметици на инкретин
Откриването на тези вещества се основава на забелязания факт, че оралното (т.е. през устата) приложение на глюкоза може значително да повиши нивата на инсулин, отколкото прилагането на глюкоза парентерално (чрез инжектиране). В тялото това т.нар инкретиновият ефект, т.е. стимулирана от храната секреция на инсулин, се индуцира главно от глюкозозависим инсулинотропен полипептид (GIP) и глюкагон-подобен пептид 1 (GLP-1). Инкретините са отговорни за до 60% от инсулина, отделен от панкреаса след поглъщане. Констатацията, че пациентите с ДМ тип 2 имат по-малък инкретинов ефект, е в основата на приготвянето на синтетични аналози на тези естествени вещества.
Въвеждането на директна терапевтична употреба на GIP и GLP-1 е възпрепятствано от тяхната нестабилност и особено от краткосрочния им ефект, тъй като те бързо се разграждат в кръвта от ензими (особено дипептидил пептидаза, DPP-IV). На практика днес се използват:
- Аналози на GLP-1, GLP-1-подобни вещества (екзенатид, лираглутид, ликсисенатид). В сравнение с местния GLP-1, който действа в организма само за няколко минути, те имат значително предимство в значително по-голяма продължителност на действие (1-12 часа). Първоначалният им страничен ефект може да бъде чувство на повръщане, което обикновено постепенно изчезва. Те се прилагат 1 до 2 пъти дневно (ексенатид XR веднъж седмично) чрез инжектиране под кожата, най-често в комбинация с метформин или сулфанилурейни продукти. Напоследък те станаха много популярни поради факта, че могат да намалят телесното тегло и кръвното налягане.
- DPP-IV инхибитори (ситаглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин, алоглиптин и саксаглиптин) могат ефективно да забавят ензимното разграждане на GIP и GLP-1 и по този начин да повишат нивата на инсулин в кръвта чрез удължаване на ефекта на тези хормони. Те се приемат удобно под формата на таблетки, обикновено веднъж на ден.
Глюкуретици
са вещества, които предотвратяват повторното поемане на глюкоза от бъбреците и по този начин увеличават отделянето на глюкоза с урината (гликозурия). Те включват относително нови т.нар глифлозини - дапаглифлозин, канаглифлозин и емпаглифлозин, които намаляват активността на специална транспортна система (натрий - глюкоза котранспортер - 2, SGLT2) в проксималната бъбречна тубула. Те се дават веднъж дневно, самостоятелно или в комбинация с други лекарства за понижаване на глюкозата (включително инсулин), по всяко време през деня, със или без храна. Те имат минимални странични ефекти, не причиняват хипогликемия, приложението им е свързано с лека загуба на тегло, причинена не само от загуба на течности. Поради мястото на действие, те не се препоръчват при пациенти с тежко бъбречно увреждане и бъбречната функция трябва да се проследява, когато се прилага на други пациенти (за eGFR).