MUDr. Андреа Хервайова
Бърза помощ за деца и юноши, Medped, s.r.o.

Радостите от детството със сигурност включват нещастни наранявания на деца. Броят на инцидентите кулминира повече през летните месеци, когато децата са по-смели, по-свободни, прекарват повече време на открито, без надзор и по този начин броят на инцидентите се увеличава с порядък. Много често това са наранявания, които се получават по време на различни спортни дейности.

деца

Според статистиката на NCZI през миналата година само 13 231 деца са били хоспитализирани в резултат на инцидент. Броят им нараства с около 200 всяка година. За съжаление ще има и трагедия, при която нараняването завършва фатално. 120 деца умират всяка година в резултат на наранявания. Така че Словакия има първото място в Европа, но никой не се радва на този „медал“, по-скоро ни натъжава. Интересното е, че само NÚDCH в Братислава има до 1227 изследвани сътресения от януари 2018 г. до ноември 2020 г.

Според статистиката на NCZI в Словакия са хоспитализирани 3900 деца само с нараняване на главата, като най-голям брой са вътречерепните кръвоизливи, почти 2800 деца. 56% от тях са падания. Нараняванията на крайниците са най-регистрираните. Тревожното е, че до 1/5 от всички наранявания са само наранявания на главата. Момчетата имат два пъти повече наранявания от момичетата, градът води над селото, горният крайник над долния, малките деца водят над големите. Също така можем да развием разделението по начина, по който се случва инцидент.

Падането е на първо място, последвано от удар, удар, а на следващото място са порязвания, пукнатини, натъртвания. При малки деца под 4-годишна възраст нараняванията най-често се причиняват от топлина. Най-честата причина за хоспитализациите обаче са очевидно сътресенията.

В допълнение към хирурга, детето трябва да бъде прегледано от невролог за всяко отделно нараняване, тъй като травматично увреждане на мозъка (TPM) от външни сили може да причини преходни, както и трайна неврологична дисфункция. Травматичното увреждане на мозъка може да бъде фокусно или дифузно. Когато настъпи сътресение, има удар, респ. удар, когато мозъкът удари череп. Очевидно нищо не се случва, хирургичното и неврологично изследване е норма в рамките на произшествието. Промените ще дойдат по-късно. Сътресението на мозъка всъщност е нарушение на мозъчната функция, при което също има загуба на съзнание.

Понякога това е частица от секундата, която дори не забелязваме, но мозъкът го забелязва. Черепната кухина има фиксиран обем от 1450 ml. От това 1300 ml се състои само от мозъка, 65 ml цереброспинална течност и 110 ml кръв. По този начин в мозъка има 3 несвиваеми компонента. Хипотезата на MonroKelle гласи, че повишаването на една от тях води до повишаване на вътречерепното налягане.

ICP (вътречерепно налягане) е 7-15 mg/Hg. Стойности над 20 се считат за патология. CCP (цикличен цитрулин пептид) под 60 също се счита за патология, при която съществува риск от мозъчна исхемия.

GCS (скала на кома в Глазгоу) също има важен аспект, където различаваме 3 нива:

  • умерена: GCS 9-11,
  • тежко: GCS по-малко от 8, и
  • най-сериозно е GCS по-малко от 3.

При деца няма ясна връзка между GCS и риска от увреждане на хипоталамус-хипофизата. Следователно трябва да бъдем внимателни със стойността на GCS под 13.

Класификация на мозъчните наранявания

Разделянето е възможно според различни параметри. Ето някои от тях:

  • главно - там, където принадлежат фокални (фрактури), покрити и проникващи наранявания (през твърдата мозъчна обвивка);
  • вторичен - дифузен, (където сътресението принадлежи);
  • лека, средна и тежка.

Фрактурите в областта на мозъка се разделят на фисурни калви (прекъсване на целостта на една или повече кости) и впечатляваща фрактура (прилагане на голяма сила на малко място). Всички наранявания могат да имат един общ знаменател, а именно нарушаването на функцията на хипофизната жлеза, управляващия орган на цялата ендокринна система, чиято роля е да произвежда хормони.

Хипофизната жлеза е разделена на две части: аденохипофизата (предния лоб), където се образуват хормони (тиротропин, адренокортикотропин, гонадотропин, пролактин и растежен хормон) и неврохипофизата (задния лоб), която служи като склад на хормони от хипоталамус (окситоцин) и вазофоза. При децата връзката между TPM и увреждането на хипофизата е важна по отношение на нарушенията в растежа.
TPM при деца може да увреди развиващата се ЦНС на детето.

Много е важно да забележите промени в здравето, поведението и определено ученето. 14% от децата след травматичен мозъчен пристъп могат да имат трайна последица. По време на нараняване хормоналната уязвимост на хипофизната жлеза има определена йерархия. Соматотропната и гонотропната ос е най-чувствителна. Това се дължи на странично отлагане в хипофизната жлеза. Кортикотропната и тиротропната оси са по-устойчиви на вентрално поставяне, те са по-защитени.

Ако искаме да се занимаваме статистически само с TPM, тогава:

  • на първо място са пътнотранспортните произшествия на юноши (възрастта разбира се съответства на активен растеж),
  • на второ място са паданията при деца от 0-4 години,
  • на трето място е синдромът "разклатено бебе", SBS, т.нар синдром на разклатено дете.

Много родители не осъзнават колко опасно е да се разклащат бебета, напр. когато спите, играете, (изхвърляте бебето нагоре), дори от яд (може би уморена майка) и т.н. Това безсмислено действие води до кинетични промени (треперене) на много чувствителна, нежна и изключително уязвима шийна част на гръбначния стълб, които могат да наранят мозъка и дори да увредят мозъчните клетки. Нека включим и крехки кръвоносни съдове, които треморът ще причини сериозни щети.

Диагнозата е изключително трудна, защото малко хора си спомнят събитията, свързани с евентуална невинна игра, когато неволно можем да навредим на собственото си дете. На други места има и други спортни дейности, които определено са по-чести при момчетата, отколкото при момичетата. Травматично увреждане на мозъка от всякаква тежест може да увреди мозъка. След лек TBI, 14% от децата имат последствия, след тежък TBI, 62% имат.

Основните симптоми на TPM

Главоболие, замаяност, проблеми с паметта, промени в настроението и емоциите, нарушения на съня. Трябва да се отбележат промените в здравето, ученето и поведението. Времето на самото нараняване, тежестта на нараняването, индивидуалните и семейни взаимоотношения и здравеопазването също са важни. Патофизиологията на TPM включва дифузно и локално мозъчно увреждане, което може да има различна степен на тежест в зависимост от продължителността.

Първично мозъчно увреждане

Първичната травматична мозъчна травма е пряка последица от механична травма, респ. действието на механична сила върху мозъчната тъкан. Може да възникне фокусно, полярно или дифузно мозъчно увреждане. Фокалното мозъчно увреждане е увреждане, което се намира там, където черепът е бил подложен на механични сили и степента на увреждането може да варира.

Полярно увреждане („контр преврат“) възниква в резултат на бързото ускоряване-забавяне на мозъчните тъкани във вътречерепното пространство. Най-често срещаните са щетите, които наблюдаваме при автомобилни катастрофи. Увреждането може да доведе до смачкване или кървене и в комбинация с отоци да причини увреждане на големи области на мозъка. Дифузното увреждане на мозъка често включва съдови увреждания (кървене), комбинацията от механични сили върху мозъка може да доведе до увреждане на аксоните в бялото вещество.

Вторично увреждане на мозъка

Това е резултат от първично мозъчно увреждане. Има исхемия, повишено вътречерепно налягане и нарушена авторегулация на мозъчните съдове. Пример е увеличаването на обема на мозъчната тъкан, което може да се случи 48 до 72 часа след нараняване. Наред с други неща, може да се възобнови кървенето от спукани кръвоносни съдове или да възникне спазъм на съдовете.
Вторичното увреждане на мозъка се простира до невропластичността, когато има пряк ефект върху психическото и физическото здраве и по този начин върху хормоналната дисфункция.

Мозъкът, като изключително сложен орган, който свързва милиони нервни клетки, при повреда предизвиква каскада от биохимични процеси, които засягат по-късно функционирането му.

При децата, след TPM, срещаме нарушение на хормоналната система в по-късна възраст.

  • при стрес имаме повишен кортизол, напротив, ако се случи, че има прекомерно ниско ниво на кортизол, това показва дефицит на ACTH (адренокортикотропен хормон);
  • може да има и поява на "синдром на еутиреоиден болен" (лечението започва само при клинични прояви на хипотиреоидизъм);
  • диабет insipidus centralis.

Най-често срещаният проблем е дефицитът на растежен хормон (GHD). До 5-тата година от живота, понякога до 30-40%. 4–9% може да са дефицит на гондатропин, 2–5% преждевременен пубертет, 5% централен хипотиреоидизъм, но също така и хиперпролактинемия (която е преходна) и гореспоменатия безвкусен диабет, което може да е индикатор за по-лоша прогноза.

Дефицит на растежен хормон

Проблемът с хормона на растежа е най-представен, когато според показанията детето има шанс за лечение с хормон на растежа. Диагностичният критерий е височината на детето под 2SDS, забавен темп на растеж годишно под 25 процентила, костна възраст изоставаща хронологично, нивото на растежния хормон е по-малко от 10 ng/ml при 2 стимулационни теста.

Ендокринопатиите след TPM сами по себе си не корелират с тежестта на TPM или GCS. Хирургичната намеса също може да бъде потенциален фактор. Коварността на патологията понякога се крие в минимална симптоматика. Ендокринологично изследване след TPM определено трябва да се има предвид, ако имате умора, студени тръпки, лош растеж, нарушен пубертет или дори апетит.

В идеалния случай прегледът от ендокринолог е 3-6 месеца след нараняването, което може да бъде относително нереалистично по логистични причини, но в рамките на 6 месеца след нараняването е наистина важно да се подбере за възможни нарушения на растежа чрез експертен преглед. Трябва да мислим за важен аспект, че разстройството на оста хипоталамус-хипофиза след TPM може да възникне в острата фаза, но също така и по-късно няколко седмици, месеци или дори години след събитието. Ранната диагностика и последващото лечение оказват голямо влияние върху качеството на живот на детето.

Ето защо е важно всички лекари да имат риск от ендокринни разстройства след черепно-мозъчна травма и да посочат необходимия преглед от специалист. Прилагам линк към центрове за лечение на хормон на растежа, където можете също да се консултирате и да поръчате пациент, който имате риск след TPM.
https://www.rastieme.sk/sk/common/centra-pre-liecbu-deti.c-12.html

Препоръка съгласно законодателството:
Разбира се, ние следваме професионалните насоки на Министерството на здравеопазването на Словашката република за диагностика и лечение на ендокринни разстройства след черепно-мозъчна травма, според Бюлетина на Министерството на здравеопазването на Словашката република 2011 г. Първият преглед се извършва от VLDD, неврохирург, травматолог. Впоследствие, в рамките на половин година, преглед от ендокринолог ще изследва fT3, TSH, кортизол, ACTH, IGF-1 и осмоларност на серума и урината. Пациентът без ендокринопатия се наблюдава допълнително от PLDD, като ендокринопатията е изключително от ендокринолог.

Списание:
Процедура и съдържание на изследване на пациенти до 18-годишна възраст след TPM

  • Първият преглед се извършва от общопрактикуващ лекар за деца и юноши или лекар, специализиран в специализирана област - неврохирургия, хирургия, травматология или спешна медицина.

а) fT4, TSH,
б) ранна кортизолемия, IGF-1,
в) осмолалитет на серума и урината.

  • Три месеца след нараняването, общопрактикуващият лекар за деца и юноши изпраща детето след мозъчна травма на детски ендокринолог, който извършва хормонален скрининг.
  • Проследяване на пациента след TPM без откриване на ендокринно разстройство - пациентът остава под наблюдение от общопрактикуващ лекар за деца и юноши, който наблюдава клиничните прояви на хипоталамо-хипофизни нарушения най-малко на всеки три месеца в продължение на 18 месеца след TPM, през втората, третата, четвъртата и петата година след травмата.

а) забавяне или ускоряване на растежа,
(б) ускоряване или спиране на сексуалното развитие,
в) менструални нарушения,
г) прекомерна умора.

  • Мониторинг на пациента след TPM с открито ендокринно разстройство - пациентът остава в последващо проследяване в педиатричната ендокринологична амбулатория. Разследва детски ендокринолог

а) хипоталамо - хипофизна ос,
б) fT4, TSH,
в) ранен кортизол, респ. адренокортикотропен хормон (ACTH), IGF-1,
г) при пациенти до 18-годишна възраст през пубертета също LH, FSH, E2, TST.

  • Ако е необходим специален преглед, детският ендокринолог изпраща пациента за допълнителни изследвания в специализирано ендокринологично отделение, където се извършват стимулиращи тестове за проверка на функцията на хипоталамо-хипофизната ос.
  • За индикация на стимулационни тестове за секреция на растежен хормон препоръката, както при възрастни пациенти, публикувана в чл. IV от настоящите професионални насоки.
  • Лечението на хормонално разстройство (соматотропно, тиреотропно, кортикотропен хормонален дефицит, инсипиден диабет и преждевременен пубертет) трябва да бъде строго индивидуализирано, като се отчита възрастта на пациента и тежестта на дефицита.
  • Пациент след TPM с тежко хормонално нарушение остава лекуван и наблюдаван на специализирано работно място до 18-годишна възраст, след което е преместен на специализирано ендокринологично работно място за възрастни.

В заключение бих искал само да насоча вниманието на колегите към такива скрити диагнози, за които понякога не мислим в преуморената си работа. Всички деца, които страдат от такова увреждане, ще бъдат благодарни, че животът им няма да върви в посока на хормонален дефект. Успехът на въвеждането ще бъде дори едно диагностицирано дете.

Справки заедно със списък със съкращения при поискване в редакцията.

PDF статия • Резюме • Scopus • PubMed • Google Scholar