Фабус, С.; Куличова, М.; MFN Мартин
Съществуващата здравна система е силно фокусирана върху диагностиката и лечението = пилешка болест. Очакваният резултат - критерият за успех е излекуването на болестта.
Независимо от това, има заболявания или стадии на заболяването, които в момента са нелечими или където пациентите умират въпреки "успешното лечение" на болестта.
Според статистиката на СЗО, Всяка година по света умират 50 милиона души, 38 милиона в развиващите се страни и 12 милиона в развитите страни. В Европа 22% от тези смъртни случаи са пациенти с рак. В развитите страни 3-4 пациенти от 10 могат да бъдат лекувани, а в развиващи се 1-2 пациенти от 10. Изправени сме пред проблема с грижите за много нелечими пациенти. За повечето от тях палиативните грижи са единствената прагматична и хуманна алтернатива., но дори това все още не е сигурно в повечето здравни системи (1). Повечето пациенти с напреднали злокачествени заболявания все още са в грижите на общи болници и персоналът на повечето от тях няма специализирано образование, така че грижите за тях не могат да бъдат гарантирани. Много млади лекари, изправени пред пациенти с напреднала и фатална болест, се страхуват и признават, че образованието им в тази област е недостатъчно (2).
В същото време нищо не може да подобри качеството на живот на тези неизлечимо болни пациенти и техните семейства толкова бързо, колкото използването на обширни познания за палиативна медицина, включително симптоматичен контрол на болката. Но дори и днес, дори в Европа, приложението на тези знания е недостатъчно. Съществуват и трудности при отварянето на палиативни грижи. Забравя се, че болниците първоначално са били построени като места за страдание на бедните, за да им осигурят уют, да ги лекуват и естествено като място, където могат да умрат на спокойствие (3). Качеството на живот и комфорт преди смъртта биха могли значително да се подобрят чрез палиативни грижи, но всичко това често се пренебрегва или се разглежда само като крайна мярка като алтернатива на „старата хартиена кошница“. В същото време палиативните грижи трябва да станат неразделна част от лечението и трябва да се прилагат в много по-голяма степен и по-широко.
Длъжни сме да даваме на онези, които оставят същите грижи и внимание, както и на родените. В бъдеще ще бъде важно да се интегрират палиативните грижи и да се премахне отделянето от медицинската практика и здравеопазването (1).
Връзка между лечебната и палиативната медицина в системата на здравеопазването.
Етап на заболяването
Цел на лечението
Концепция за здраве. грижи
Ориентация към лечението
Цел на медицината: (Определение от 15 век)
- изцеление - понякога
- úѕava - често
- комфорт - винаги
Успоредно с напредъка в диагностиката и лечението, нивото на лечение и реанимация се е увеличило, но всичко е временно. Лечението не винаги е възможно, въпреки високото развитие и техническите възможности на съвременната медицина. Но ако смятаме, че лечението е единствената приемлива цел на здравната система, тогава хроничните, дегенеративни, потенциално фатални заболявания не биха могли да бъдат включени тук. Това би било непоносимо за реалистична и хуманна цел на здравеопазването. Дори ако лечението бъде спряно, е възможен контрол на симптомите.
Подходящото лечение трябва да бъде целта на медицинското обслужване.
Лечението е подходящо, ако обслужва пациента и ако пациентът се възползва от всяка от двете допълващи се системи (лечебна и палиативна) в точното време.: единият се фокусира върху премахването на лечима болест, а другият върху облекчаването на симптомите при нелечима болест. когато вече не е подходящо (поносимо) да се удължава живота на пациента, е необходимо да се подобри качеството на живот (4). Европейската асоциация за палиативни грижи (EAPC) е основана през 1988 г. В момента тя има повече от 6000 членове, представляващи много страни, във всички дисциплини, които се грижат за пациенти с напреднали и терминални злокачествени заболявания и други заболявания. Това е много млада специализация. Съвременните палиативни грижи започнаха с откриването на хоспис "Сейнт Кристофър" в Лондон през 1967. Хората, които практикуват тази специализация, работят в много трудни условия, тяхната роля не се оценява нито от лечебните заведения, нито от обществеността (5).
1990 г. - Определение на СЗО: Палиативните грижи са активни, цялостни грижи за пациенти, чието заболяване вече не се поддава на лечебно лечение, с цел подобряване на качеството на живот.
HOSPICE концепция:
Цели на програмата HOSPICE:
1. Намалете стреса и тежестта от травматичния жизнен опит, като се обърнете към физическите, емоционалните и духовните нужди на пациента и неговото семейство.
2. Да помогне на пациента в борбата за независимост и достойно приемане на смъртта.
3. Намалете до минимум болезнените и вредни ефекти върху семейството на оцелелия.
| HOSPICE трябва да осигури: | |
| - сестрински грижи | |
| - медицинско обслужване | |
| - социални работници | |
| - пастирска грижа | |
| - съвет за оцелели | |
| - хранене | |
| - физикална терапия, трудова терапия | |
| - лечение на речева патология, слух | |
| - дихателно лечение | |
| - психологическа служба | |
| - фармацевтична услуга | |
| - медицинско оборудване (материал), устройства | |
| - лабораторни услуги | |
| - домашни грижи, лични грижи | |
| - краткосрочна болнична помощ | |
На пръв поглед свръхпроектираната (високотехнологична) медицина и палиативните грижи изглежда са в противоречие. Палиативните грижи се съчетават с тъжната и тиха атмосфера на хосписите, докато високотехнологичната медицина предизвиква забързана, натоварена сцена на съвременните медицински центрове, доминирани от сложна диагностика и терапевтични устройства. Изричната цел на хосписите и отделенията за палиативни грижи е да подпомагат пациентите и техните семейства в процеса на смъртта - след смъртта, за да помогнат на оцелелите да се справят със загубата си.
Изричната цел на съвременните здравни центрове, както и на повечето болници, е да лекуват - или, ако това не е възможно, да спасяват човешки животи на всяка цена. Смъртта и умирането не са част от дневния ред на съвременните здравни центрове. Смъртта се счита за загуба на пациенти и обикновено се тълкува като провал на високотехнологичната медицина. Въпреки това дори днес голяма част от пациентите умират в болници, както и в специализирани заведения. Добре известно е, че повечето хора консумират по-голямата част от здравното си осигуряване през последните седмици или дни от заболяването си, умирайки в болница.
Много е трудно да се определи точка, на която няма връщане. Кога трябва да преминем от лечебен подход към гориво?
Трудността не е само в дефинирането на тази точка (момент). Преходът към палиативен подход е трудно постижим и с лекари, които имат опит само с остра медицина. Трудно е да се признае, че не можем да направим нищо повече, идея, която често резонира в болниците, но лекарите с опит в палиативната медицина могат да кажат и докажат, че могат да се направят много повече неща! Ако обаче преходът от лечебна към палиативна медицина се възприеме като провал, това предизвиква страх и чувство на загуба у тези парамедици.
Рационалната оценка на ситуацията ще позволи тя да бъде ясно определена като палиативна, като пациентът и лекуващият му лекар избират „лечебна процедура“ (например чрез хранене) преди палиативния подход. Това е често срещано във високотехнологичната медицина. Разбира се, особено при пациенти с метастази, точката на невъзвращаемост може да бъде определена твърде рано, когато все още има реалистична презумпция за лечение и ремисия. Но е много по-рядко.
Каква е последицата от забавянето на определянето на точката, от която няма връщане?
1. Най-важното е да отнемем на пациента и неговите роднини възможността да се изправят срещу смъртта и да използваме оставащото време с максимална полза.
2. Това може да наруши или забави процеса на справяне със загубата на роднини.
3. Това може да бъде загуба на пари и енергия, оставяйки чувство на разочарование у здравните специалисти от чувство на провал и загуба. Ако енергията и парите бяха похарчени на правилното място за подпомагане на умиращите и техните семейства, здравните специалисти в крайна сметка биха го почувствали като награда.
Палиативните грижи и високотехнологичната медицина не са непременно противоречиви. Идеите на високотехнологичната медицина, като PCA, са ценни за премахване на страданието, когато намеренията на високотехнологичната медицина се прилагат в точното време, на точното място и от правилния човек. Трудно е да се определи точка на връщане в точното време и да се приложат настоящите медицински познания. В същото време, разбира се, здравните специалисти трябва да могат да се върнат и да преоценят състоянието - чрез изслушване на пациента и семейството му. По този начин може да се вземе решение след взаимно споразумение. Винаги трябва да имаме предвид, че никой, дори и лекар, не е в състояние да предскаже бъдещето (6).
Албер Камю в известния си разказ споменава мита за Сизиф. Сизиф символизира човешкото същество. Въпреки страданията и безкрайните си оплаквания, той продължава да се бори. Той непрекъснато притиска раменете си към тежката скала, като се бунтува срещу съдбата си. Той няма илюзии по време на този мач, но все пак може да намери някаква форма на щастие. "Борбата с върха е достатъчна, за да задоволи човешкото сърце. Някой може да смята Сизиф за щастлив."
Кръстът на Христос символизира страдание и изкупление, унищожение и обновяване, криза и възможност. В тази статия ние обсъждаме петте различни форми на страдание, които често се случват при палиативни грижи, и обмисляме как тези трудни преживявания могат да бъдат източник на перспектива и да станат ценни (7).
ФОРМИ НА СТРАДЕНИЕТО КАТО ИЗТОЧНИЦИ НА ПЕРСПЕКТИВА
- Физическа болка: Това несъмнено е най-често срещаната форма на страдание. Всички знаем какво означава. това е един вид предупредителен знак. Не бихме оцелели дълго без болка. Когато нещо не е наред с тялото ни, начина ни на живот, ни казва болката.
Когато болката е лека и краткотрайна, ние я смятаме за важен елемент в живота ни, тревожи ни и насочва вниманието към опасностите. Болката ни прави по-човециаз, този, който е изпитвал болка, има разбиране за болката на други хора, дори с животни. Обратно болката силна и дълготрайна става поглъщаща, лишава ни от достойнствоти. Това страдание не е временно, то няма стойност като защита и преследване. Трудно е да се намери смисъл в нея.
В шведския доклад "Труден избор на медицински сестри" палиативните грижи бяха поставени на върха, веднага след работа в реанимация. Докладът подчертава, че достойното напускане на живота трябва да бъде основен приоритет в грижите за болните. Ефективният и правилно управляван контрол на болката, с намаляването или пълното премахване на физическата болка, е най-важното условие за грижи, целта му е да осигури възможно най-високо качество на живот, дори когато краят наближава.
- Състрадание: Това е друга форма на страдание. Когато сме построени пред страданието на другите, ние спонтанно усещаме, че се случва нещо лошо, срещу което трябва да се борим. В същото време обаче сме наясно с трагичния факт, че не е възможно да се премахнат всички страдания. Може би най-важното в областта на палиативните грижи, къде трябва да приемем границите и преходността. Това е важна стъпка за нас, за да станем цялостен, възрастен човек.
- Вина : Дори тези от нас, които имат реалистичен поглед към света, знаят вината - чувство на провал и неадекватност. Можем да го приемем като болка като сигнал, предупреждение, че нещо не е наред в нашите междуличностни отношения.
- Пластове: Това е друг вид страдание. Това е загубата на любим човек или пациент, починал след дълги грижи. Можем да го наречем психологическа или вътрешна болка, за разлика от физическата. Загубата е значителна не сама по себе си, а като необходима част от човешкото развитие и съзряване. Времето става все по-важно, както и хората около нас.
- Плахост (Страх от смъртта): Жан-Пол Сартр каза това смъртта лишава живота от всякакъв смисъл. Обратното мнение е също толкова възможно, смъртта е това, което осмисля живота. Животът без край никога не би могъл да бъде смислен изобщо. Животът има смисъл само ако има граници. Границите, в които можем да видим знаците, в които можем да оформим живота си, независимо дали сме вярващи или не. Нелекуваните човешки страдания са ужасни. Това е защото Намаляването на човешкото страдание е не само право на лекарството, но и тест за неговата адекватност. За много много болни пациенти, които са в болници и са хронично болни, това е тест, че съвременната медицина се проваля, въпреки баланса на науката, страха от техническите удобства (Eric J. Cassel). Областта на поддържащите грижи се определя чрез осигуряване на цялостна (цялостна) перспектива за онкоболния, с разбирането за семейството като звено за грижа и доставчик на „високи технологии“. Болката тук се идентифицира като многоизмерен симптом, който включва качество на живот, включително компоненти като физическо благосъстояние (здраве), психическо благосъстояние, социални последици, духовно благополучие (8).
Стандарти за използване на технология при лечение на болка: Основното изискване е използването на подходяща технология. При пациенти с ракова болка трябва да се има предвид, че в повечето случаи контрол на болката може да се постигне чрез правилното прилагане на орални опиоиди. Контролът на болката и комфортът трябва да бъдат постигнати с възможно най-малко инвазивна процедура.
Етични принципи на приложение на високите технологии при лечението на болка:
- Автономност Принципът на автономия се основава на уважение към личността, индивидът (= човек, пациент) има право на самоопределение (самоопределение). Автономността е противоположна на бащинството, когато здравният специалист взема решения за пациента. Автономията е широко разпространена в онези области на лечение, където преди операцията се изисква информирано съгласие на пациента, вероятно чрез започване на химиотерапия, но често се използва по-рядко в поддържащо лечение. За да се гарантира автономия на пациента, той трябва да бъде информиран за лечението и свързаните с него резултати. Напр. пациентът, на когото ще се прилага епидурална аналгезия, трябва да бъде информиран за алтернативни терапии, трябва да се обясни как се прави това, какво струва, както и рисковете, свързани с метода.
- Полза (Пациент добро): Принципът на полза означава, че медицинският специалист е отговорен за благосъстоянието на пациента. Този основен принцип в настоящата част от лечението на болката не се спазва много често, той се проваля. Общите методи, използвани за лечение на тези пациенти с болка, като се отчита благосъстоянието на пациента, включват недозиране. Лекарите погрешно разбират същността на болката от рак. Има провал в професионален план - неадекватно преподаване в медицинските училища и медицинските училища. Неразбираемо е, че лекари и медицински сестри, завършващи най-добрите училища в 1993, имат цялостно учение за болката с продължителност 1-3 часа, докато знанията за контрол на болката са се променили значително през последните години. Напр. използването на долсин при лечението на хронична болка в момента може да се характеризира като "злоупотреба".
- Не вреди Принципът без вреда означава, че медицинските специалисти трябва да избягват всичко, което застрашава пациента и го предпазва от това. Напр. рискът от инфекция с въвеждане на епидурален катетър е много малък, но последиците за определен пациент са значителни. Катетърният сепсис води до инфекция на ЦНС, последваща хоспитализация, отстраняване на катетър, общи антибиотици. Това лечение може да се използва само ако по-малко инвазивните процедури са се провалили. По същия начин използването на тази технология може да бъде осигурено само от квалифицирани лекари, за да се увеличи максимално ползата и да се намали рискът от лечение.