Хормони в диагностиката на нарушения на репродуктивните функции
Резюме:
Най-честите показания за определяне на хормоните на плодовитост при жените включват изследване на първична и вторична аменорея и олигоменорея, изследване на причините за безплодие и потвърждаване на бременност. При мъжете ендокринните причини за безплодие са редки, но хормоналните тестове играят важна роля в тяхното разследване. Други показания за изследване на половите хормони при мъжете са хипогонадизъм, гинекомастия и еректилна дисфункция.
Тълкуването на хормонални изследвания изисква познаване на физиологичната регулация на репродуктивната система и зависимостта на техните нива от фазата на менструалния цикъл. Въпросът за хормоналната диагностика при нарушения на репродуктивните функции е много широк, така че в обзора представяме само кратък преглед.
Кключови думи: фертилни хормони, дисфункция на яйчниците, безплодие, лабораторна диагностика
Щракнетеni° Скý значение
Изследването на нивата на хормоните при нарушения на репродуктивните функции е рутинна част от тяхната диференциална диагноза и включва широк спектър от вещества. В допълнение към плодородните хормони, т.е. продуктите на половите жлези, се определят техните регулаторни хормони на хипофизата и хипоталамуса, както и андрогените и техните предшественици от надбъбречен произход. За обхвата на ендокринологичните проблеми в тази област, ние представяме преглед на най-често срещаните хормони и тяхното използване в медицината на практика.
INушетrдnie дисфункция на яйчниците
Първична аменорея (забавен пубертет)
Липсата на развитие на вторични полови белези при момичета на възраст 12-13 години или при момичета над 16 години с иначе нормално пубертетно развитие изисква по-подробна диагноза. Най-честите причини в низходящ ред са:
хромозомни аномалии, водещи до дисгенезия на яйчниците, хипоталамусна дисфункция, анатомични аномалии на външните полови органи, нарушения на хипофизата.
Препоръчителни лабораторни тестове: FSH, LH, естрадиол, пролактин, тестостерон, TSH и T4. Ниските стойности на Е2 могат да потвърдят липсата на активност на яйчниковия естроген. Стойностите на FSH и LH разграничават хипогонадотропния и хипергонадотропния хипогонадизъм. Повишените нива на пролактин и/или аномалии на TSH и T4 могат да показват причина за хипофизата. Нормалните нива на хормоните при жени с първична аменорея, но в противен случай чрез нормалното развитие на половите характеристики, могат да показват наличието на анатомични вродени аномалии (Таблица 1).
Вторична аменорея и олигоаменорея
Вторичната аменорея (изчезване на предишната нормална менструация за повече от 3 месеца) и олигоаменорея (MC по-дълъг от 35-40 дни) са най-често от хипоталамусен произход след изключване на бременност и кърмене или са причинени от синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ) и преждевременната яйчникова болест повреда) (Таблица 2).
Препоръчителни лабораторни тестове: пролактин и TSH за изключване на хиперпролактинемия и хипотиреоидизъм; FSH, LH и естрадиол; тестостерон, заподозрян в СПКЯ или други андрогени (виж по-долу).
При жени с нередовно кървене е подходящо да се определят FSH, LH на ден 4 от MC. Цикличната секреция на гонадотропини е малко вероятно при дългосрочна аменорея, така че времето за вземане на проби не се изисква. Също така се препоръчва да има минимум 2 седмици от предишното лечение с естроген естаген.
Хиперандрогенизми
Повишеното производство на андроген при жените е честа причина за дисфункция на яйчниците. Нейните прояви са акне, хирзутизъм, вирилизация и нарушения на плодовитостта. Надбъбречните жлези и яйчниците произвеждат слаби андрогени (DHEAS, DHEA и андростендион), които се превръщат в по-силни андрогени в периферните тъкани (мазнини и кожа). TEST и неговият биологично активен метаболит дихидротестостерон (DHT) имат директен андрогенен ефект.
Причини за хипернадрогения при жените: синдром на поликистозните яйчници (PCOS), вродена надбъбречна хиперплазия (KAH - късна форма, дефицит на 21-хидроксилаза), синдром на Кушинг, надбъбречни или яйчникови тумори.
СПКЯ е най-често срещаното ендокринно разстройство при жени в детеродна възраст и неговата същност е нарушение в селекцията на доминиращия фоликул, водещо до ановулация. PCOS се диагностицира въз основа на наличието и на трите AES критерия (2006):
- клинични или биохимични признаци на хиперандрогенизъм
- дисфункция на яйчниците (олигоаменорея или ановулация) и/или поликистозни яйчници, потвърдени от USG изследване
- премахване на други причини за излишък на андроген (5)
Биохимичните признаци на PCOS включват повишени нива на TEST и LH, докато FSH е нормално или намалено. Съотношението LH/FSH се увеличава при СПКЯ за разлика от здрави индивиди. В допълнение към ТЕСТ, нивата на андростендион и DHEA, които също са от яйчников произход, могат да бъдат повишени. Напротив, DHEAS е само от надбъбречен произход, при СПКЯ той се увеличава само при 20% от жените. ТЕСТЪТ не може да бъде увеличен при жени с минимални клинични признаци. Пример за диагностичен протокол е даден в Таблица 3.
INушетrднiи при нарушения на плодовитостта
По-подробен преглед на жената обикновено се извършва, ако оплождането не се осъществи в рамките на 12 месеца при жени на възраст под 35 години или в рамките на 6 месеца при жени на възраст над 35 години. Първоначалните изследвания са предназначени да потвърдят наличието на овулация.
Определянето на прогестерона трябва да се извърши 7 дни преди очакваната менструация (напр. На 21-ия ден от обичайния 28-дневен MC), а овулацията е показана чрез стойности на PROG над 30 nmol/L (Таблица 4). При жени с удължен цикъл, PROG трябва да се определя на 21 ден от цикъла и след това на всеки седем дни, докато настъпи менструация (или седем дни преди очакваната менструация, ако циклите са удължени, но редовни). FSH, LH и естрадиол трябва да се определят на дни 2-6 MC, повишените нива на FSH могат да показват намален яйчников резерв и възможност за преждевременна яйчникова недостатъчност. Овариалната недостатъчност представлява континуум от нарушения, които могат да бъдат разделени на четири клинични състояния (Таблица 5).
Оценка на яйчниковия резерв
Тестът е предназначен за жени над 35-годишна възраст, особено след операция на яйчниците или ако те не реагират на екзогенна стимулация с гонадотропин. Основните биохимични тестове за откриване на признаци на стареене на яйчниците включват FSH и анти-Müller хормон (AMH). АМН отразява размера и броя на първичните фоликули и е ранен предсказател за намалена функция на яйчниците. Във връзка с преминаването на бременността към по-възрастни възрастови групи, определянето на AMH е по-чувствителен и ранен показател за преждевременно затихване на яйчниците от FSH. Жените с по-висок AMH и по-нисък FSH в кръвта са по-склонни да имат успешна IVF стимулация на яйчниците (Таблица 6).
INушетrдniд при перименопауза и менопауза
Перименопаузата се характеризира с нередовен MC, продължаващ най-малко 1 година. През този период нивата на хормона варират значително, така че еднократно изследване не е достатъчно, за да го потвърди. Диагнозата на перименопаузата обикновено е клинична, нивата на FSH (събиране на 2-6 дни, ако цикълът се поддържа) се повишават> 30 IU/l. Не се препоръчва рутинно тестване на хормони за диагностика на менопауза или проследяване за хормонозаместителна терапия. В специфични ситуации, при които аменореята не е релевантен симптом на менопаузата, например при жени, които наскоро са прекратили приема на орални контрацептиви или са претърпели хистеректомия, се препоръчва определянето на FSH.
INушетrхормони на плодовитостта при мъжете
Най-честите индикации за изследване на хормони за плодовитост при мъжете включват хипогонадизъм, гинекомастия, нарушения на плодовитостта и еректилна дисфункция. Без ясно разбиране на генетиката, физиологията и сложната регулация на репродуктивната система, изследването често е неефективно.
Нарушения на плодовитостта и мъжки хипогонадизъм
Ендокринните причини за намалена плодовитост са налице при около 20% от мъжете. При евгонаден мъж с нормален брой сперматозоиди обикновено не е необходимо изследване на хормони. При мъж с олигоспермия трябва да се изследват LH, FSH и тестостерон за диференциална диагноза на първичен (хипогонадотропен) и вторичен (хипергонадотропен) хипогонадизъм (Таблица 7).
Интерпретация: Тестът за тестостерон трябва да се прави сутрин, тъй като следобедните и вечерните стойности са значително по-ниски. Концентрацията на TEST обикновено се влияе от промени в SHBG, така че индексът на свободен тестостерон (FAI) трябва да се изчислява при мъже с патологични концентрации на SHBG или нисък общ TEST. Ако TEST е граничен или нисък, тестът трябва да се повтори със съпътстващо определяне на LH, за да се направи разлика между първичен и вторичен хипогонадизъм. Ако стойността на LH е ниска, трябва да се определи и пролактин, FSH при мъжете се изследва само във връзка с нарушения на плодовитостта. Неочаквано високите концентрации на LH, FSH може да се дължат на импулсното им освобождаване.
Гинекомастия
Около 75% от случаите на гинекомастия са причинени от нарушения, водещи до дисбаланс между андрогени и естрогени (Таблица 8). Те включват по-специално намалено производство на андроген при хипогонадизъм или увеличено производство на естроген от различни ендокринно активни тумори, които или директно синтезират естрогени, или секретират HCG (тестикуларни тумори), което стимулира производството на естроген. Наркотиците съставляват около 20% от всички причини за гинекомастия.
Lлабораторни изследвания: тестостерон, ако тестът е с ниско съдържание на LH, естрадиол и HCG.
Prддanалутi° Скусловия
Колекция за всички хормони: серум в стъкло или пластмаса, при жени в премонопауза посочват деня на цикъла. Изследването трябва да се извърши в деня на събиране и материалът да се обработи в рамките на 8 часа. В случай на съхранение, условията от 2 - 8 ° C трябва да бъдат изпълнени за максимум 2 дни, в случай на замръзване -20 ° C за период от 1 месец. 17-хидроксипрогестерон: събирането трябва да се извършва сутрин, при жени с менструация във фоликуларна фаза.
SHBG: вземете гладуването.
Пролактин: събиране 3 часа след събуждане (оптимално между 8.00 - 10.00).
Азнтдrедrдн° Ст.е.
Хемолиза: AMH
Липемия: β-HCG
Заключение
Лабораторното изследване на хормоналния статус на организма е важна част от изследването при диференциалната диагноза на гинекологични и андрологични ендокринопатии. Разбирането на физиологията и патофизиологията е от ключово значение за изискването на точния хормонален тест в точното време и за правилното интерпретиране на резултатите.
Lтодратúра
1. Walace AM, Sattar N. Променящата се роля на клиничната лаборатория при изследването на синдрома на поликистозните яйчници. Clin. Biochem Rev. 2007; 28 (8): 79–92.
2. Václavová Z, Borovský M, Payer J. Алгоритъм на хормонални изследвания при диференциална диагноза на гинекологични ендокринопатии. Практическа гинекология. 2002; 3: 23-26.
3. Пинкертон СП. Аменорея. Ръководствата на Merck [онлайн]. Достъпен от: .
4. Репродуктивни хормони: Правилният тест в точното време, за точния пациент [онлайн]. Достъпен от: .
5. Azziz R, et al. Изложение на позицията: Критерии за определяне на синдроми на поликистозни яйчници предимно
Хиперандрогенен синдром: Насоки за общество с излишък на андроген. J Clin. Ендокринол.
Metab. 2006; 91 (11): 4.
6. Арматура RW. Намален яйчников резерв [онлайн]. Достъпен от: .
7. Тестване на яйчников резерв. Становище на комисията № 618. Американски колеж по акушерство и гинекология. ObstetGynecol. 2015; 125: 268–73.
8. Kreze A, et al. Обща и практическа ендокринология. Братислава: Академична електронна преса, стр. r. относно.; 2004: 430–441.