За Primar.sk: RNDr. Мирослав Кубеш, CSc, изследовател в Института по вирусология на Словашката академия на науките и Eurocord-Словакия Хематопоеза, функция на костния мозък и видове кръвни клетки Кръвта циркулира в нашите съдове, вени и артерии. Всички си спомнят от

клетки

14. март 2006 в 17:22 Primar.sme.sk

За Primar.sk: RNDr. Мирослав Кубеш, CSc, изследовател в Института по вирусология на Словашката академия на науките и Eurocord-Словакия

Хематопоеза, функция на костния мозък и видове кръвни клетки

Кръвта циркулира в нашите кръвоносни съдове, вени и артерии. Всички помнят от училище, че кръвта, освен вода, минерали и различни протеини, съдържа предимно кръвни клетки - бели, червени и тромбоцити. Въпреки това, кръвните клетки не са безсмъртни - червените живеят 90-120 дни, повечето бели кръвни клетки само няколко дни. Дори плочите се износват. Следователно умиращите клетки трябва да се подменят непрекъснато. Всички кръвни клетки се образуват в костния мозък, който обикновено е единственото място на хематопоеза при възрастен. По време на вътрематочното развитие обаче кръвта се образува и в черния дроб, далака и костния мозък, дори в онези кости, където вече не го намираме в зряла възраст. Природата е уредила това по такъв начин, че в периода около раждането хематопоетичните клетки от черния дроб и далака просто се придвижват през кръвния поток в костите. По време на вътрематочното развитие кръвоносната система включва и пъпната връв, която осигурява връзката на детето с плацентата. Това обяснява защо кръвта от пъпна връв е богат източник на хемопоетични клетки. Освен това той съдържа и други стволови клетки, които са едновременно източник на хемопоетични клетки и източник на клетки за други видове телесни тъкани.

Последните изследвания, но и клиничният опит показват, че самата хематопоетична клетка няма определено предназначение за хематопоезата. При определени условия хематопоетичната клетка изглежда може да обърне специализацията в развитието и да стане зародиш на други тъканни клетки. Незначителни количества такива стволови и хемопоетични клетки винаги присъстват в периферната (циркулиращата) кръв. Тогава те могат, при необходимост, да служат на тялото като източник на „резервни части“ за други увредени органи: сърце, кръвоносни съдове, черен дроб и нервна тъкан.

Трансплантации на хематопоетични клетки и тяхното делене

В зависимост от това кой на кого дарява хемопоетичните клетки, ние различаваме алогенни трансплантации, когато донорът е друг индивид или автолог, когато пациентът „дарява“ кръвни клетки на себе си. Алогенните трансплантации могат да бъдат свързани, когато донорът обикновено е съвпадащ брат или сестра. Това се прави, когато автоложната трансплантация на хемопоетични клетки от периферна кръв не излекува болестта, тъй като самите хематопоетични клетки са болни. Пациентът няма еднояйчен близнак, нито има собствена кръв от пъпна връв или тъмно идентичен брат или сестра, замразен, но донорът може да бъде намерен в международните регистри на донори на костен мозък или в регистрите на донори на кръв от пъпна връв.

Използване на хемопоетични клетки при трансплантация

Първите индикации за трансплантация са остри и хронични левкемии - т.е. онкохематологични заболявания.

Хроничната миелоидна левкемия (ХМЛ) е нелечимо заболяване, което пряко засяга хематопоетичната клетка. Следователно, единственият лечебен метод в момента е алогенната трансплантация, която трябва да се извърши възможно най-скоро след поставяне на диагнозата. Тогава най-добрите резултати са. Днес има и ново лекарство за това заболяване, което може да държи процеса „под контрол“ дълго време. Все пак е вярно, че само трансплантацията може да доведе до окончателно излекуване. Все още няма клинични данни, които да показват използването на собствена пъпна кръв, тъй като това е заболяване за възрастни. Въпреки това, според резултатите от трансплантацията на хематопоетични стволови клетки между еднояйчни близнаци, може да се предположи, че успехът от използването на собствена кръв от пъпна връв ще бъде сравним с алогенната трансплантация.

Хроничната лимфоцитна левкемия (ХЛЛ) е хронично заболяване, макар и с неблагоприятна перспектива (т.е. по принцип нелечимо), но от друга страна често с много дълъг курс. Въпреки че алогенната трансплантация може да осигури трайно лечение на това заболяване, рискът от здравни усложнения, свързани с такава трансплантация, е много висок при ХЛЛ. Следователно алогенната трансплантация трябва да бъде внимателно обмислена с възможно дългосрочно оцеляване и стандартно лечение. Не се препоръчва по подразбиране. Автоложната трансплантация на периферни хематопоетични клетки, подобна на ХМЛ, не може да осигури трайно излекуване за ХЛЛ. Новите подходи, като прочистване на присадки или имунотерапия, могат да предоставят нова информация за автоложните трансплантации при ХЛЛ. Кръвната пъпна връв също може да се счита за чиста присадка, т.е. без туморни клетки, ако е налична.

Острата миелобластна левкемия (ОМЛ) е набор от заболявания с много подтипове с различно протичане, риск, но и лечение. Повечето AML попадат в стандартната прогнозна група. В тази група, въпреки че при повечето пациенти се постигат пълни ремисии (ремисия на заболяването), от друга страна, трайното излекуване все още е рядкост. Следователно, ако пациентът има HLA-идентичен брат или сестра, алогенна трансплантация е показана в началото на заболяването. Ако пациентът няма HLA-идентичен брат или сестра, по подразбиране е показана автоложна трансплантация.

Острата лимфоцитна левкемия (ALL) също е цяла група заболявания с различни подтипове и различна прогноза. Има голяма разлика в прогнозата на ВСИЧКИ в детска и зряла възраст. В детска възраст до 75% от пациентите могат да бъдат излекувани само чрез химиотерапия. Разбира се, трансплантацията в началото на заболяването не е посочена тук. Алогенната трансплантация обаче се насърчава на много работни места в зряла възраст, особено при подвидове с неблагоприятна прогноза. При тези високорискови подтипове е показана алогенна трансплантация (дори в детска възраст) още в началото на заболяването. Ако пациентът няма HLA-идентичен брат или сестра, търсенето на несвързан донор е показано за високорискови видове заболявания при деца и млади възрастни на възраст до 30-35 години. При заболяване със стандартен риск трансплантацията е показана само при по-нататъшна ремисия. Автоложната трансплантация на периферни хематопоетични клетки дава незадоволителни резултати в зряла възраст при ALL. Все още няма клинични данни, които да показват резултатите от използването на собствена пъпна кръв. Въпреки това, според резултатите от трансплантацията на хематопоетични стволови клетки между еднояйчни близнаци, може да се предположи, че успехът от използването на собствена кръв от пъпна връв ще бъде сравним с алогенната трансплантация.

Болестта на Ходжкин и неходжкиновите лимфоми са заболявания, при които рутинно е показана автоложна трансплантация. И тук почистването на присадката е предимство в някои случаи. Плазмоцитомът, известен също като множествен миелом, е лимфомът, при който автоложната трансплантация сега е най-често срещаното от онкохематологичните заболявания, дори на възраст до 65 години.

Други заболявания, при които понякога се извършва трансплантация на хематопоетични стволови клетки, включват солидни тумори. Поради факта, че хемопоетичната клетка е здрава при тези заболявания, алогенната трансплантация не е показана като стандартна при солидни тумори. Автоложната трансплантация е показана при онези видове рак, които са чувствителни към химиотерапия и по-високите дози цитостатици са шанс за постигане на по-добър терапевтичен ефект. Те включват тумори на гърдата (често срещана индикация преди няколко години, но сега отпадат, тъй като не са довели до по-добри резултати), тестикуларни тумори, ако заболяването не може да се управлява със стандартни процедури, невробластоми, мозъчни тумори при деца, мускулни тумори, костна и зародишна тъкан. В някои случаи (тумори на гърдата, невробластом) също е показано почистване на присадката.

Хематологията обаче не е само рак. Трансплантацията е показана и в случай на придобити и вродени хемопоетични нарушения. Такава е например апластичната анемия. Това е автоимунно заболяване, при което антителата са насочени срещу самата хематопоетична клетка. По този начин има провал и в крайна сметка провал на хематопоезата. Алогенната трансплантация при най-тежките форми на апластична анемия, както и при някои вродени форми, е единственото лечение, така че тя е стандартно показана възможно най-скоро след поставяне на диагнозата, особено при деца и младежи. В този случай автоложната трансплантация на периферни хемопоетични клетки е трудна, тъй като в тялото на пациента липсват собствени хемопоетични клетки, които могат да се използват за трансплантация (ако обаче е налична собствена кръв от пъпна връв, тяхното използване би имало смисъл при придобитата форма на апластична анемия ).

Индикацията за алогенна трансплантация е стандартна и при други вродени хемопоетични нарушения, като хомозиготни форми на сърповидно-клетъчна анемия и таласемия майор. Алогенната трансплантация също е стандартно показана за други нарушения на еритропоезата, като анемия на Fanconi и синдром на Blackfan-Diamond. Автоложна трансплантация, разбира се, не може да се направи в тези случаи.

Алогенната трансплантация е показана за всички вродени метаболитни нарушения, при които има ензимно разстройство в получените от хематопоетични стволови клетки клетки и при които прогнозата е безнадеждна. Това са предимно различни мукополизахаридози, адренолевкодистрофия (при това иначе нелечимо заболяване кръвта от пъпната връв на здрав брат или сестра също се използва успешно в Словакия), остеопетроза, нарушения на фагоцитозата, ленив левкоцитен синдром (LAD = левкоцитна адхезия). Тук не може да става дума за автоложна трансплантация.

Използване на хемопоетични клетки за регенерация на тъканите

Тази област е напълно нова при използването на стволови клетки. Въпреки че основното използване на хемопоетични клетки е, разбира се, при възстановяването на хемопоезата, последните данни показват, че стволовите клетки могат да се трансформират в не-хематопоетична тъкан под въздействието на околната среда, хормоните и цитокините (сигнализиращи вещества на отделни тъкани). Както споменахме във въведението, има и други стволови клетки в костния мозък или кръвта от пъпната връв, които образуват едновременно източник на хемопоетични клетки и източник на клетки за други видове телесни тъкани. От стволови клетки, получени от кръв от пъпна връв, са култивирани мастни клетки, нервни клетки и епителни клетки, особено съдови клетки, наред с други. Свързано с това е използването им в кардиологията. Вече има клиничен опит в тази област. Отчитат се подобрения в клиничното състояние след миокарден инфаркт по отношение на намаляване на броя на болезнените епизоди, подобряване на сърдечната функция, намаляване на безкръвната зона на сърдечния мускул и подобряване на производителността. Коронарографията потвърждава подобрена съдова регенерация. И всичко това, след като инжектирате собствените си кръвотворни клетки (получени от костния мозък) в увредената област на сърдечния мускул! Първите опити в тази посока се правят и в Словакия (NÚSCCH).

Хематопоетичните клетки от собствения костен мозък са използвани успешно при пациенти с различни костни дефекти, където са имплантирани директно в хирургичното място за отстраняване на костни дефекти като кисти и незараснали фрактури. Наблюдавано е ускорено заздравяване на дефекта. Дори е описано прилагането на хемопоетични клетки от собствения мозък в некръвни, но също и мозъчни кръвоизливи в мозъка с бърз клиничен ефект, по отношение на възстановяване на подвижността на парализирани части на тялото. Хематопоетичните стволови клетки също започват да се използват при лечение на нарушения на кръвообращението на крайниците - по-специално при лечение на диабетно стъпало. Администрирането им подпомага образуването на нови кръвоносни съдове. Подобрено заздравяване или заздравяване се наблюдава при незарастващи язви на долните крайници. Тъй като тези най-нови знания за използването на хемопоетични клетки се прилагат и в рутинната медицина, ще покаже близкото бъдеще.