MUDr. Д-р Павол ПРАЖЕНИЦА Душан БРОПБНИ, NsP Ћilina
При пациенти с рак на главата и шията болката е често срещан страничен ефект и е почти правило при напреднало заболяване. Авторите се занимават с появата и патофизиологията на болката в началото на работата. Лечението на болка от рак се основава на общия принцип на лечение на болка от други причини, т.е. причинно-следствено лечение, но симптоматично лечение от самото начало. Това изисква точна медицинска история и задълбочен преглед на пациента. Авторите подчертават алгоритъм на лечение, препоръчан от СЗО, т.е. процедура съгласно 3, респ. 4-степенна аналгетична стълба. Придържайки се към всички постулати за лечение на злокачествена болка, е възможно да се премахне болката при почти всички пациенти.
Ключови думи: злокачествена болка, рак на главата и шията, аналгетична стълба на СЗО, опиати.
Всеки лекар, който се грижи за пациент с тумор, също се сблъсква с проблема за лечение на болка. Туморната болка уврежда качеството на живот и изисква подходящо лечение по морални, етични и медицински причини. Според дефиницията на СЗО болката е неприятно сетивно и емоционално преживяване, което е свързано с действително или непосредствено увреждане на тъканите. Въпреки че е соматично явление, болката винаги е субективна.
Болката е един от най-честите симптоми на злокачествени заболявания на главата и шията и се среща при 20-50% от пациентите по време на диагностицирането и при 75% от пациентите с напреднали злокачествени заболявания.
Ракът на главата и шията е променлива група тумори, включително носа и PND, устните, устната кухина, фаринкса, ларинкса, ухото, щитовидната жлеза и слюнчените жлези. Появата на болка се влияе от самото заболяване, операция, химиотерапия и лъчетерапия. В съответствие с настоящите познания и наличните аналгетици, злокачествената болка може да бъде напълно елиминирана при 80-90% от пациентите, а при други болката може да бъде поне приемлива.
Причини за болка при рак на главата и шията:
Повечето болки се причиняват от тумор. След инфилтрация в околната тъкан, наред с други неща, се дразнят неспецифичните ноцицептори. Към това често се доближава локален оток с повишаване на налягането в тъканите и възпалителна реакция от извличането на медиаторни вещества. Тези медиатори директно възбуждат ноцицепторите, но те също могат да ги сенсибилизират и да намалят прага на болката. Компресията на придружаващите кръвоносни съдове може да намали перфузията с исхемична болка. Растежът на тумора с дълбока инфилтрация, костна инвазия, регионални метастази, инфекция, възпаление и оток, компресия и инфилтрация на нервни корени и плексуси са фактори, които причиняват болка. Болката в главата и шията се ръководи от нервите V, VII, IX, X, задните гръбначни цервикални корени . Местоположението на болката зависи от местоположението на първичния тумор.
Карцином на носа и PND причинява тъпа болка, която е подобна на болката при възпаление на ПНД. С напредването на заболяването възниква запушване на носа, интермитентна епистаксис, разместване на очната ябълка, подуване на лицето, невралгия на 1-ви и 2-ри клон n. IN.
За назофарингеален карцином се характеризира с оталгия, шум в ушите, увреждане на слуха. С напредването на болестта се развива лезия на предната група на черепните нерви, по-късно синдром на foramen jugulare. Дифузното главоболие не е необичайно.
При карцином на устната и ларинкса част на фаринкса и ларинкса болка в гърлото при поглъщане. Инфилтриращите тумори на сливиците и кората на езика често са придружени от оталгия. Нещастната контрактура, лош дъх, кашлица и кървене, гнойно отхрачване са късни симптоми.
Самите нервни импулси се ръководят от А-делта и С аферентните влакна. Те влизат в гръбначния мозък и активират възходящата ноцицептивна система, която провежда импулси към мозъка. Това създава ноцицептивна болка. Често обаче възниква невропатична болка, която е много устойчива на аналгетици, която се причинява от нарушение на проводимостта на нервните влакна.
Специфични характеристики за рак на главата и шията:
Психологичните фактори, които влияят на възприемането на болката, са особено важни при рак на главата и шията (HK). Те включват тревожност и страх от физическо обезобразяване, загуба на достойнство и самодостатъчност. Зоната HK е доминиращото място в тялото на човека, привлича вниманието и затова е изключително трудно за пациента да приеме факта на собственото си обезобразяване, което се възприема от други хора. Тези фактори водят до загуба на социален и социален статус, загуба на заетост и опасения за бъдещето.
Последиците от радикалното и палиативното лечение са депресиращи за пациента. Това включва необходимостта от постоянна гастростомия поради невъзможността за физиологично преминаване на храносмилателните органи, постоянна езофагостомия, постоянна трахеотомия или трахеостомия.
На примера на следоперативни последици от хирургично лечение на най-често срещания злокачествен тумор в областта на HK - ларингеален карцином, бих искал да посоча спецификата на даденото населено място. В зависимост от вида на резекция на ларинкса/хоризонтални, вертикални, тотални/специфични функции на ларинкса са нарушени - дихателна, фонетична и деглутинова. Степента на лезия зависи от степента на туморния процес, степента на хирургичната процедура, техниката на хирургичната процедура и запазването на инервацията на ларинкса. В същото време възможностите за коригиране на дефицита на функцията често са ограничени и недостатъчни.
Въпросът за реконструкциите след обширни хирургични процедури в устната кухина и фаринкса е изключително актуален. Понастоящем техниката за използване на делтоидопекторалния лоб според Бакамджиян с повърхностната част на musculus pectoralis major изглежда най-изгодна.
Отделна глава е блокирането на дисекции на шията с риск от сериозни последици за пациента. Това са предимно увреждания на нерви VII, X, XII, цервикална симпатикова нервна система и брахиален плексус. Полиомиелитът е много сериозен. XI. с развитието на т.нар І синдром на рамото на дроп Включени са също следоперативна лимфорея, дехисценция на конци, риск от пост-лъчева некроза по време на следоперативна лъчетерапия, оток на лицето по време на лимфен застой.
История на болката:
Точната диагноза с подробен анализ на болката е от съществено значение преди започване на лечението. Питаме конкретно за местоположението на болката. Интензивността на болката не може да бъде определена обективно. При лечението разчитаме на субективните данни на пациента, а не на нашите представи за болката, която трябва да възникне при даден вид злокачествено заболяване.
Използваме вербални скали, където пациентите оценяват интензивността на болката в няколко категории от категория 0 = липса на болка до категория 5 = непоносима болка. Визуалните аналогови везни отчитат интензивността на болката на 10 см линия, като 0 е без болка, а 10 е непоносима болка. Пациентът в права линия показва с кръст или точка колко силна е болката му. По-подробните скали се оценяват с помощта на въпросници. Ефективността на лечението се следи приблизително по време на периода на пиковия ефект на лекарството, но също така и в края между две приема на лекарството.
Точният анализ на качеството на болката е полезен при разграничаването на причината за болката. Невралгиформната болка се описва като парене, гризане, често с повишена чувствителност на кожата при допир. Инфилтрацията на меките части води до гризане, тъпа болка, която се усилва с движение и натиск. Съобщава се, че костните болки са ясни, изпъкнали, анималистични и добре локализирани. Специално искаме тригери, търсим предишно лечение. При първия контакт е необходим подробен УНГ преглед, обръщаме внимание и на състоянието на черепно-мозъчните нерви.
Общи принципи на лечение:
На преден план е, ако е възможно, причинно-следственото лечение . В същото време лечението трябва да започне като симптоматично, тъй като ако лечението се провали причинно-следствено, на пациента остава само симптоматично лечение. .
При лечението на злокачествена болка пациентите са забележимо ненадеждни в своите лекарства, въпреки силната болка. Притесненията са свързани със зависимостта, появата на толерантност, странични ефекти. Проблемите трябва да бъдат обсъдени в детайли и пациентът трябва да се успокои. Болката при злокачествените заболявания е хронична, тя ограничава физическата и социалната активност на пациента, превръща се в заплаха за самия живот. Следователно лечението на този вид болка се различава от лечението на остра болка. Лекарствата се използват редовно, по метода "по часовник". Дозата трябва да бъде избрана толкова висока, че да не се появи нова болка преди даването на следващата таблетка. Пероралното лечение се предпочита пред парентералното. По време на лечението е необходимо непрекъснато проследяване на ефикасността.
Пациентът ще получи точни писмени инструкции за употреба. В допълнение към дългосрочните лекарства, пациентът трябва да получи и бързо резорбируем аналгетик за "спешен случай".
Котерапевтици се предоставят на пациента допълнително. Предполагаемите странични ефекти трябва да бъдат елиминирани чрез подходяща профилактика.
Целта на лечението е пълно облекчаване на болката, евентуално определено ниво на болка. Насоката при медикаментозното лечение на болка от рак е аналгетичната стълба, респ. пирамида съгласно препоръките на СЗО. Ако е необходимо, може да се добави адювантно лечение на всички етапи. Нестероидните противовъзпалителни лекарства също могат да бъдат допълнително показани за прилагане на слаби или силни опиати. Особено в случай на костна или възпалителна болка може да се постигне ясно подобрение. Ако при много високи дози опиати болката не е достатъчно облекчена, тогава трябва да се премине към IV. степен на схема на лечение. В този случай аналгетиците се прилагат парентерално или епидурално.
Слаб, респ. неапиатни аналгетици са ефективни срещу лека до умерена болка. Аналгетичният ефект на нестероидните противовъзпалителни лекарства се крие в затихването на синтеза на циклооксигеназа с намалено производство на простагландин Е2.
Ефектът на НСПВС вероятно е периферен, въпреки че някои вещества, напр. ацетилсалициловата киселина може също да развие централен ефект за облекчаване на болката.
За лекарства с продължителност на действие 4 часа, дозировката трябва да бъде 6 пъти на ден. Някои лекарства се предлагат като забавени препарати с удължен интервал на дозиране. Ако е необходимо да се използват високи дози слаби аналгетици, трябва да преминем към по-висока степен на схемата на дозиране и да започнем лечение с опиати.
2-ра и 3-та степен - лечение с опиати:
Опиоидите се свързват в мозъка и гръбначния мозък със специфични опиатни рецептори, чрез които се медиира аналгетичният ефект. Те са подходящи за лечение на умерена до силна болка. Липсват им обаче антипиретичните ефекти на слабите аналгетици. Опиатите са добре ефективни при продължителна потисната болка, докато те са по-малко ефективни при остра и невралгиформна болка. Според аналгетичната активност ги разделяме на слаби и силни опиати.
За аналгетичната активност на опиатите еталонното вещество е морфин. Необходимата доза се определя главно от интензивността на болката. Възрастта също оказва влияние върху нуждата - тя намалява линейно с възрастта. Потенциалният респираторен депресиращ ефект на опиатите при лечението на хронична болка играе само незначителна роля.
Развитието на толерантност обикновено не се наблюдава при пациенти със злокачествена болка. Проблемът с психологическата зависимост не играе важна роля при пациенти с рак. Използването на забавени препарати предотвратява образуването на високи, еуфорични плазмени концентрации. Рядко могат да се появят резки симптоми на отнемане с гадене, повръщане, халюцинации, диария, тремор, хипертония, тахикардия след рязко спиране на лекарството. При хронични лекарства винаги възникващият запек трябва да се лекува профилактично с лаксативи. Гадене и повръщане се появяват главно в началото на лечението. Използваме антиеметици профилактично. Пациентът трябва да е буден по време на лечението и да не е в полусън. Ако настъпи значителна седация, свързана с миоза, дозата трябва да се намали.
На ниво 2 на аналгетичната стълба се предлагат слаби опиати, които са по-малко мощни от морфина, но имат по-висок аналгетичен потенциал от група 1. Продължителността на ефекта им обикновено е много кратка, само формата на DHC Continus има продължителен ефект. Агонистите-антагонисти като пентазоцин са по-малко подходящи за лечение на злокачествена болка.
Силни опиати се използват при лечение, когато са слаби без ефект. Морфинът и бупренорфинът се предлагат на нашия пазар за дългосрочно лечение. Морфинът е чист ми-агонист с аналгетична сила 1. Започваме лечение с главен сироп, приготвен с 5 mg до 30 mg морфин на всеки 4 часа. След титриране на необходимата дневна доза в рамките на 7 - 14 дни, преминаваме към изоставащи препарати. Пероралният морфин под формата на MST Continus 10, 30, 60, 100 mg таблетки и Slovalgin 30 mg таблетки се предлага за дългосрочна терапия. Важно е да се спазва 12-часов интервал.
Бупренорфинът е частичен агонист с много висок афинитет към рецептора и изразена липофилия. Той е 30-60 ´ по-силен от морфина. Temgesic 0,2 и 0,4 mg сублингвални таблетки се резорбират добре. Те са неефективни при поглъщане. За непоносимост към перорална употреба на аналгетици, ние предлагаме ефективния опиат фентанил под формата на пластири в Durogesic 25, 50, 75, 100 ug/час фентанил, където един пластир е за 72 часа.
Котерапевтици:
Трициклични антидепресанти те имат свой собствен аналгетичен ефект, независим от антидепресивните ефекти и усилват ефекта на други аналгетици. Те са изгодни при лечението на резистентна на опиати болка от неврогенен произход.
Антиконвулсанти имат отличен ефект върху стрелба болка по време на деафферентация или инфилтрация на тумор в нервната тъкан.
Костакостероиди се използват като допълнителна терапия при болка, свързана с перифокален оток, неврогенна болка от компресия на тумора.
Калцитонин може да облекчи болката при костни метастази.
Невролептици са полезни при устойчиви на лечение туморни болки.
Бензодиазепини може да бъде показан при тревожни пациенти при пациенти с тревожност. Трябва да се внимава при едновременно приложение с опиати, за да се увеличи депресиращият ефект върху дихателния център.
При пациенти с постоянна болка, въпреки високите опиатни лекарства, вероятно с развиване на толерантност, трябва да преминем към друго ниво на лечение на болката в сътрудничество с алгезиолог, където имаме основно 3 основни възможности: парентерална хирургия.
Овладяването на принципите на правилната и ефективна аналгезия трябва да бъде нещо разбираемо за всеки здравен специалист, лекуващ пациенти с рак. В работата си аз просто скицирах някои специфики, произтичащи от откритата локализация на рака в главата и шията. Грижата за тези пациенти е изключително предизвикателна. Изисква перфектно придобиване на текущи медицински познания, следвайки препоръките на СЗО и ефективна психологическа подкрепа.
Причините за недостатъчно лечение са на страната на лекарите и пациентите, но в дадената ситуация лекарят има в ръцете си опции, които позволяват почти перфектно лечение на болката.
Загубихме, ако пациентът искаше да умре, само за да загуби окончателно болката.