unilabs

В практиката на вътрешната медицина плеврален излив се среща при около 10% от пациентите. Това не е отделно заболяване, а усложнения или симптоми на много заболявания или патологични процеси, така че терминът плеврален синдром е по-подходящ.

Определение

Плеврален излив - флуидоторакс представлява анормално присъствие (повече от 20 ml) на натрупана течност в гръдната кухина.

Патофизиология

Плевралната кухина е пространството между париеталната и висцералната плевра. Плеврата е тънка серозна мембрана, образувана от фин еластичен слой, който е покрит с плоски мезотелиални клетки. Повърхността на плеврата при 70-килограмов човек е приблизително 4000 cm 2. Обемът на интраплевралната течност е от 0,1 до 0,2 ml/kg телесно тегло, т.е. по-малко от 15 ml. Това е бистра, безцветна течност, която се образува като ултрафилтрат на кръвната плазма от съдовете, доставящи париеталната плевра. Плевралната течност до голяма степен се оттича в лимфната система, която започва от париеталната плевра и се абсорбира частично от мезотела на висцералната плевра. Плевралната течност позволява на париеталната и висцералната плевра да се движат една след друга, поддържа отрицателно вътреплеврално налягане и позволява промените в налягането да се предават на белите дробове по време на дишането.

При физиологични условия съществува баланс между секрецията и резорбцията на плевралната течност, който се дава от съотношението:

  • хидростатично и онкотично налягане: пропускливост на плевралната повърхност и капацитет на лимфната система.

Секрецията (около 50 ml/24 часа) се извършва от капилярите, а резорбцията се извършва през лимфни съдове в диафрагмалната и медиастиналната области.
Плеврален излив се появява само когато образуването надвишава максималните възможности за лимфен дренаж (т.е. 700 ml/24 часа). Възниква или транссудат или ексудат.

Епидемиология

Смята се, че флуидотораксът има около 0,5% от населението през годината. Честотата на плеврален излив се оценява на 300-500/100 000 индивида.
Трансудати - сърдечна недостатъчност 80%, чернодробна цироза 8% и нефротичен синдром 4%.
Ексудати - пневмония 50%, тумори 25%, белодробна емболия 20% и стомашно-чревни заболявания 4%.
Приблизително 10% от изливите не успяват да идентифицират основното заболяване. До 25% от пациентите с излив са асимптоматични.

Диагностика

1. Подробна история

  • субективни данни: кашлица, болка в гърдите, изкривяване на гръдния кош и междуребрените пространства, затруднено дишане, треска, слабост, увеличен обем на корема, подуване на долните крайници
  • лична история: операции - коронарен байпас (синдром на Dressler), системни заболявания (ревматоиден артрит, лупус еритематозус), ендокринни заболявания (микседем), сърдечна недостатъчност, емболизация в белодробната артерия, чернодробна цироза, панкреатит, болест на Crohn, болест на Whipple, диафрагма остър гломерулонефрит, тумори, захарен диабет, наранявания, ятрогенни увреждания - канюлация на субклавиалната вена
  • физиологични функции: по-специално загуба на тегло, диария, пикочни нарушения
  • злоупотреба: алкохол, тютюнопушене, употреба на други пристрастяващи вещества
  • гинекологична история: Синдром на Meigs (доброкачествени тумори на яйчниците)
  • история на наркотиците: нитрофурантоин, амиодарон, метотрексат, човешки рекомбинантен интерферон алфа, гранулоцитен колониестимулиращ фактор (G-CSF), прокарбазин, митомицин, симвастатин, бета-блокери и други)
  • Работна история: азбест (експозиция повече от 2 години)
  • епидемиологична история: например TBC

2. Физически преглед

Ние можем физически да демонстрираме флуидоторакс до обем от 200 - 400 ml.

  • Инспекция - в случай на големи изливи може да се наблюдава извиване на засегнатия хемиторакс и извиване на междуребрените пространства.
  • Налице са по-плитки дихателни движения.
  • Аускултация - затихване или изчезване на дихателни шумове над флуидоторакс. Над горния ръб на флуидоторакс белите дробове са компресирани, което се проявява чрез компресивно дишане - по-тихо тръбно дишане.
  • Перкусии - над горния ръб на флуидоторакса има капак на барабана (тон на Шкода), горната граница обикновено не е остра - последица от постепенната загуба на течност в черепната посока.
  • Над флуидоторакса люкът е тъмен.
  • Палпация - succusio Hippocratis - когато голямо количество плеврална течност се натрупва в гръдната кухина, течността удря гръдната стена по време на треперене в гърдите.
  • отслабване до изчезване на fremitus pectoralis.

3. Методи за изобразяване

Постероантериорното и страничното изобразяване са в основата на диагнозата хидроторакс.

  • USG преглед на гръдния кош

Важно е при диагностиката и терапията (торакоцентеза). Ултразвуковото изследване на гръдната кухина показва свободен плеврален излив под формата на ехонегативна зона. Информация от изследването на USG също ни казва за естеството на плевралния излив. Комбинацията от рентгенови лъчи и ултразвук на плевралната кухина повишава ефективността на диагностичния процес и намалява облъчването на пациентите. Откриваемото количество течност чрез ултразвук е около 50 ml и чрез скиаграма на гръдния кош над 200 ml.

  • КТ изследване на гръдния кош (компютърна томография) - след рентгеново и USG изследване на гръдния кош

Важно е за по-нататъшна диференциация, контрол или съмнение за наличие на белодробни, плеврални или лимфни възли, включително метастатично засягане, инфекция, травматични лезии и фокални заболявания. Биопсия на гръдния кош и дренаж се извършват под КТ контрол.

  • MR изследване на гръдния кош (ядрено-магнитен резонанс)
  • преглед на гръдния кош с помощта на нуклеарни медицински методи (PET, PET/CT, SPECT, гамаграфия и др.)

4. Изследване на плеврална течност

Плеврална биопсия

  • иглена биопсия или торакоцентеза (под USG или CT контрол)
  • видеоторакоскопска биопсия (VATS биопсия): с помощта на фиброскоп
  • отворена биопсия (операция)

Има редица схеми на разпределение на плеврални изливи. Най-често срещаните са тези.

1. Разпределение на плеврален излив според патофизиологията

  • Трансудат възниква най-често в нарушение на системни фактори (хидростатично налягане, онкотично налягане, интраплеврално налягане, трансдиафрагмален трансфер на течности, патологична комуникация), причинено от:
    • лява сърдечна недостатъчност,
    • митрална стеноза,
    • констриктивен перикардит,
    • хипоалбуминемия,
    • хепарна цироза,
    • белодробна ателектаза,
    • асцит,
    • уриноторакс,
    • перитонеална диализа,
    • хипотиреоидизъм,
    • нефротичен синдром,
    • Синдром на Мейгс.

  • Ексудат Най-често се случва, когато самата плевра е нарушена (повишена съдова пропускливост, нарушена съдова цялост, намален лимфен дренаж, патологична комуникация) и се причинява от:
    • пневмония,
    • хилоторакс,
    • злокачествено заболяване,
    • псевдокиста на панкреаса.

2. Разпределение на плеврални изливи според топографския вид:

  • едностранно - например цироза на черния дроб - дясна страна,
  • двустранен - например сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром,
  • дифузен,
  • локализиран - например емпием, хемоторакс.

3. Разпределение на плеврален излив според естеството на излива

4. Разпределение на плеврален излив според външния вид:

  • хеморагичен/сангвиничен толерантен - травма, злокачествено заболяване,
  • бял - хилоторакс, емпием,
  • черен - аспергилоза,
  • кафяв - амебен абсцес, оттичащ се в плевралната кухина,
  • жълто зелен - ревматоиден плеврит,
  • вискозен - злокачествен мезотелиом,
  • присъстваща храна - разкъсване на хранопровода.

5. Разпределение на плеврален излив според миризмата:

  • амоняк - уриноторакс,
  • неприятно миришещ,
  • без мирис.

Други (некласифицирани) отпадъчни води

  • Парапневмоничен: образува се при пневмония, белодробен абсцес или бронхиектазии. Това е ексудат, съдържащ левкоцити, ниско ниво на глюкоза, висок LDH. След промяна в емпиема рН намалява. Стойностите на PH под 7.2 винаги трябва да са индикация за дренаж.
  • Туберкулозен излив

- Окончателна диагноза:
а) положителна култура на Mycobacterium tuberculosis (MTB) - от плеврална течност или от париетална плеврална биопсия,
б) грануломатозно възпаление с данни за микобактерии в проба от плеврална биопсия,
в) положително изследване на храчки на MTB с текущ ексудат.

- Вероятна диагноза: след изключване на други причини, ако пациентите не отговарят на горните критерии, ако в излива има лимфоцити (лимфоцити Th1, съотношение CD4/CD8 е 4,3). Съдържание под 10 еозинофили и по-малко от 5% мезотел.

- IGRA тестове (Анализ на освобождаване на интерферон Гама): имат значително по-висока чувствителност (96,4%) и се изключва специфичност и фалшива положителност поради BCG ваксинация.

  • Системни заболявания (напр. Системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит)
  • Руптура на хранопровода, остър панкреатит
  • Мезотелиом
  • Синдром на хиперстимулация на яйчниците, синдром на Meigs
  • Коронарен артериален байпас
  • Коремни операции
  • Ендоскопско склерозиране на варикози на хранопровода
  • Лъчетерапия
  • Белодробна трансплантация
  • Азбестоза

Флуидоторакс при онкологични заболявания

  • Злокачествено: ексудат, често хеморагичен, цитологично с данни за туморни клетки.
  • Парамалигнично: открива се при злокачествен вътрегруден процес, но нито цитологично, нито хистологично злокачествена тъкан се диагностицира дори след многократно изследване, плевралната кухина не е пряко засегната от тумора. Натрупването на течности възниква в резултат на постстенотично възпаление или туморна обструкция на лимфните съдове.
  • Не злокачествени: придружава неракови заболявания (сърдечна и бъбречна недостатъчност, белодробна емболизация, нефротичен синдром, чернодробна цироза, системни заболявания).

Критериите за светлина имат чувствителност 98% и специфичност 74% при разпознаване на ексудат срещу транссудат. Тъй като тези критерии са "трудни" за транссудатите, препоръчително е да се вземат предвид други критерии в случай на спор - така наречените градиенти.
Ако стойността на общия протеин (CB) в серума минус CB в излива е повече от 31 g/l, това е транссудат. Характерно за транссудата е, че серумният албумин минус албуминът в излива е над 12 g/l. N-терминалният про-мозъчен натриуретичен пептид (NT-proBNP) наскоро се използва при диагностицирането на сърдечен транссудат. Най-често се отчита като „гранична стойност“ от 1500 pg/ml. Значението му се крие в разпознаването на сърдечната етиология на флуидоторакс, ако според критериите на Light ексудатът е фалшиво показан.

Специални лабораторни изследвания за излив
1. рН и глюкоза

  • ↓↓↓ при ревматоиден артрит и емпием (рН под 7,0 и глюкоза 1,0 mmol/l, съответно!)
  • ↓↓ при злокачествени изливи (означава лоша прогноза)
  • ↓ при туберкулоза, лупус и колагенози

2. Доказателства за Mycobacterium tuberculosis (MBT)

  • трябва да се изследва утайка от голямо (около литър) количество излив

3. отглеждане за неспецифична флора

  • диференциация на парапневмоничен усложнен срещу неусложнен излив
  • диференциация на анаеробния спрямо аеробния произход

4. Аденозин дезаминаза (ADA)

  • ↑ над 45 U/ml поддържа диагнозата на туберкулозна етиология

5. хиалуронова киселина

  • ↑ при злокачествен мезотелиом

6. имунологични параметри

  • ↑ автоантитела в колагенози, както и в автоимунни процеси
  • проточна цитометрия при някои хематологични злокачествени заболявания

7. микробиологична серология

  • за трудно откриваеми атипични агенти (микоплазми, хламидии, вируси - включително вирус Коксаки)

8. креатинин

  • ↑ при уриноторакс

9. триацилглицероли

  • стойност над 1,25 mmol/l означава висока вероятност за хилоторакс, въпреки че макроскопичният външен вид не показва хилоторакс

10. амилаза

  • ↑ Хъб при панкреатит
  • ↑ в случай на руптура на хранопровода или в случай на аденокарциноми - в случай на съмнение, анализ на изоензими

11. хематокрит

  • в случай на макроскопски хеморагичен излив, той разграничава хемоторакс (= чиста кръв) от хеморагичен излив

12. туморни маркери (CEA, CYFRA 21-1, CA15-3, CA19-9, CA-125, NSE, HER-2/neu протеин), имунохистохимия когато е спрян за туморна етиология

Лечение

Лечението на хидроторакс зависи от причината и тежестта.
Може би:

  • причинно-следствена - засегнатата индуцираща болест,
  • симптоматично - мини-инвазивно хирургично лечение за отстраняване на течност от гръдната кухина за подобряване на дишането, аналгетици и антитусивни средства,
  • в редки случаи - наблюдение на пациента, ако настъпи спонтанна регресия на флуидоторакс.
  • Медикаментозно лечение:
    • аналгетици, антитусивни средства: ибупрофен, индометацин, парацетамол, кодеин (аналгетичен и антитусивен ефект),
    • антибиотици: целенасочено интравенозно приложение, приложение в плевралната кухина (например при емпием и парапневмоничен хидроторакс),
    • антитуберкулотика: рифампицин, изониазид, пиразинамид - лечение в продължение на 6 месеца, в някои случаи в началото се добавят кортикоиди,
    • диуретици, кардиотоници: при сърдечна недостатъчност,
    • кортикоиди: системни заболявания,
    • цитостатици: злокачествени заболявания.

  • Минимално инвазивни хирургични процедури

Видео-асистирана торакална хирургия (VATS): мини-инвазивна процедура, по време на която торакоскоп се вкарва в гръдната кухина, без да се увреждат ребрата. Хирургът може да премахне патологичната тъкан, да въведе дренаж или да приложи лекарството.

Торакоцентеза с едновременно ултразвуково изследване: през задната част на гръдния кош се вкарва игла в плевралната кухина и течността/въздухът се отстраняват от нея.

Плевродеза: Принципът на плевродезата е да се предотврати натрупването на излив в плевралното пространство чрез здраво съединяване на двата листа на плеврата. Показан е при пациенти с повтарящ се симптоматичен излив след доказателство за способността за повторно разширяване на белите дробове и за намаляване на диспнеята след евакуация на излива. Понастоящем се използва безазбестово говорене (biotalk) или механична абразия на плеврата за предизвикване на сраствания по време на торакоскопия.

Плеврален дренаж: е флъш, интракавитален или отворен. Състои се от вкарване на гръдния дренаж в плевралната кухина.

Декортикация на плеврата: отстраняване на патологична тъкан в кухината на емпиема - чрез торакоскопия или торакотомия.

Заключение

Плеврален излив - флуидотораксът е често срещан проблем във вътрешните болести. Основата е усилието за най-точна диагноза (и определяне на причината за излива) с целенасочено лечение.