MUDr. Петра Любякова
Фимозата е една от най-обсъжданите теми в детската урология сред родителите. Като цяло подозрението за фимоза е много по-често, отколкото е в действителност. По този начин педиатрите, уролозите и хирурзите трябва да отговорят на редица въпроси, свързани с тази тема, от потвърждаване на диагнозата до повлияване на сексуалния живот след евентуално обрязване. Отговорът обаче не винаги може да бъде лесен.
Най-известният случай на пациент с фимоза вероятно е Луи XVI, който не е успял да роди дете в продължение на 7 години след брака си поради фимоза. Трябва да се отбележи, че той е бил на 15 години по време на сватбата си.
Кога е възможно да се отстрани препуциума?
Така че нека да разгледаме развитието на препуциума. Както при много детски диагнози, и при фимозата трябва да изясним някои факти за развитието. При новородените е характерно, че препуциума е стеснен и залепен за жълъда, така че не може да бъде отстранен. Това е състояние, което предпазва жълъда от евентуално нараняване. Тъй като препуциума постепенно се отделя от жълъда, между жълъда и вътрешния лист на препуциума се натрупва мазнина (смегма), което заедно с ерекциите води до постепенно отделяне на препуциума.
В същото време препуциумът също расте и постепенно препуциума може да се разтегне. През този период родителят често се плаши от бялата гърбица под препуциума, това е типичен образ на натрупване на смегма, така че е физиологичен процес. Често се случва така заедно с отделянето на препуциума, този мехлем излиза и на пръв поглед може да предизвика гной, ако обаче препуциума не се зачерви и не се подуе, това отново е само физиологичен процес на узряване на препуциума.
Ако погледнем статистиката, препуциума може да бъде отстранен само при 4% от новородените, при 20% при полугодишните момчета, при 50% при момчетата на 3 години и след 17 години е в 99%.
От статистиката вече става ясно, че не е възможно строго да се определи времето, когато препуциума може да се разтегне. Според едно датско проучване средната възраст, на която е разтегната препуциума, е само 10,4 години. Разбира се, ситуацията зависи главно от локалната находка, тъй като трудности при разтягане на препуциума могат да възникнат по различни причини.
Може да има различни причини за развитието на фимоза
Най-честата находка в урологичната амбулатория е постоянството на т.нар. сглобяване, т.е. състояние, при което вътрешният лист на препуциума и жълъдът все още са залепени. В този случай препуциума не е стеснен.
Друг случай е постоянството стеснена препуциума, когато говорим за вроденото фимоза. Въпреки това, фимозата може да се появи и вторично при момчета, които не са имали затруднения при разтягане на препуциума. Това обикновено се случва в резултат на възпаление на препуциума (баланит), но може да се случи и в резултат на насилствено разтягане на препуциума, което все още не е достатъчно зряло. И в двата случая препуциума е с белези и не позволява свиване, говорим за склеротична фимоза.
В урологичната амбулатория срещаме и така наречената относителна фимоза. Това е състояние, при което препуциума може да се разтегне при нормални обстоятелства, но трудностите с ерекцията възникват, когато пенисът се увеличи. Проблемът се причинява и от препуциума, който е прекалено дълъг. Какво представлява рискът за тези състояния? то е особено по-честото възпаление на препуциума, когато е стеснен плътно, може дори да възникнат трудности при уриниране и възпаление на пикочните пътища.
Ако стеснената препуциума се разтегне принудително, също има риск от т.нар парафимоза, което е остро състояние и трябва да се потърси професионална помощ. В този случай препуциума не може да бъде върнат след отстраняване и пенисът е свит. Отеква още повече, състоянието е болезнено и неразрешаването на такова състояние може да доведе до смърт на пенисната тъкан.
Плашило на име обрязване
Най-известният вариант на лечение е обрязването. Съвсем не е най-старата планирана медицинска процедура в човешката история. Обрязването е широко разпространено явление в световен мащаб, независимо дали по религиозни или социални причини. Смята се, че около 37 до 39% от мъжете по света са обрязани. Този брой обаче е много променлив в различните части на света. Според статистиката, например, в САЩ до около 75% от мъжете са обрязани, в сравнение с едва 6% от мъжете в Англия.
През последните години обаче броят на рутинно обрязаните мъже е намалял дори в страни с типично голям брой обрязвания, което се дължи главно на подобрената хигиена, а рутинното обрязване няма значителна полза за пациента, така че не се препоръчва превантивно. Разбира се, религиозните обрязвания все още заемат своето място в обществото.
Обрязването по медицински причини е само малка част от общия брой. Може би поради толкова ниски статистически числа, обрязването в нашите географски ширини е плашило.
Факт е обаче, че обрязването не вреди на сексуалното здраве на момчетата, както мнозина вярват. Според проучванията обрязването няма отрицателен ефект върху сексуалната функция и чувствителността на пениса. Напротив, той носи със себе си някои положителни резултати, като например намаляване на честотата на инфекциите на пикочните пътища, но също и на препуциума, както и намаляване на честотата на рак на пениса и намаляване на възможността за заразяване с ХИВ.
Наскоро също се появи дискусии за правото на детето да решава сам дали иска обрязване или не. Тази тема е особено важна за рутинните детски обрязвания.
Консервативно лечение или операция?
При малки пациенти, фимозата е физиологично състояние и не изисква лечение. Достатъчна е нормалната хигиена, измиването на гениталиите и постепенното несилово свиване на препуциума, което спонтанно започва да се освобождава. Не се препоръчва манипулация с препуциума до 2-та година от живота, особено принудителното освобождаване е неподходящо от урологична гледна точка.
Ако стеснената препуциума продължава, за първа стъпка избираме локално прилагане на стероидни мехлеми за 6 седмици. Препуциумът омекотява и отпуска при до 80% от пациентите. Не са потвърдени нежелани ефекти от локалното приложение на стероиди, но при някои пациенти състоянието на препуциума ще се нормализира след прекратяване и трябва да се обмисли друго решение.
В някои случаи, когато залепването на препуциума продължава, но е достатъчно широко, е възможно да се освободи слепването ръчно, обикновено с помощта на местни анестетични мехлеми. Необходимо е обаче да се предупредят родителите, че е необходима последваща грижа, т.е. прилагане на лекарствени мехлеми и да се отстранява препуциума веднъж дневно. След такава операция може да възникне възпаление на препуциума, като по-сериозно усложнение са пукнатините и образуването на белег, което впоследствие води до необходимост от обрязване (особено в случай на тясна препуциума).
При пациенти с персистираща фимоза след изчерпване на възможностите за консервативно лечение, както и при пациенти с повтарящо се възпаление на препуциума и гореспоменатите белези на препуциума, или препуциума е белязан по други причини, хирургичното лечение не се избягва.
При деца обрязването винаги се извършва под обща анестезия; при възрастни пациенти е достатъчно локално приложение на анестетик. Процедурата се състои в отстраняване на стеснената част на препуциума и зашиване на раната с абсорбиращи се конци, така че те постепенно отпадат сами. Стеснената част на препуциума винаги се отстранява, в случай на оставяне на част от него, говорим за частично обрязване. Ако обаче премахнем цялата препуциума, говорим за пълно обрязване.
Грижи след операция
Следоперативните грижи изискват прилагане на лечебни мазила и спазване на хигиената. Раната обикновено зараства добре, степента на усложнения е ниска. Най-честите усложнения са инфекции на рани и кървене. Усложненията обикновено се лекуват без последствия, но в някои случаи е необходима допълнителна намеса, или за подобряване на козметичния ефект, евентуално за отстраняване на други проблеми. Обрязването не е сложна процедура, но трябва да се повери на експерт, за да се избегнат възможни усложнения и в същото време е необходимо да се наблюдава козметичния ефект на процедурата, тъй като тази област е много чувствителна тема.
В заключение можем да кажем това не всички състояния, отбелязани като фимоза, са наистина стеснени препуциуми. При голяма група пациенти може да се очаква спонтанна корекция на състоянието, евентуално отстраняването му с помощта на консервативни методи. Разбира се, има пациенти, които не избягват хирургично лечение на състоянието, но оценката на състоянието и възможностите за лечение трябва да бъдат поверени на специалист.