Дългосрочната молекулярна ремисия като предпоставка за успешна бременност при пациенти с хронична миелоцитна левкемия

Резюме:

Úвотноснод: Лечението на пациенти с хронична миелоцитна левкемия (ХМЛ) по време на бременност също е важно предизвикателство в ерата на инхибиторите на тирозин киназата (TKI), не само от гледна точка на хематолог клиницист, но и генетика, която осигурява лабораторно изследване на тези пациенти. Въвеждането на TKI в клиничната практика подобри прогнозата на пациентите с ХМЛ до такава степен, че те могат да водят пълноценен живот и планирането на бременността не е необичайно при пациентите с ХМЛ. Според настоящите клинични препоръки поради възможните им тератогенни ефекти се препоръчва планирана бременност, т.е. прекратяване на лечението с TKI преди бременност.

молекулярна

Казуистiку: Представяме доклади за случаи на 2 пациенти с ХМЛ с различни интервали на голям молекулярен отговор (MMR) преди бременност, при които лечението с TKI е прекратено.

INýслддку: Резултатите от представените от нас доклади за случаи сочат значимостта на стабилния MMR преди спирането на лечението с TKI преди планираната бременност.

ОТи вдr: Планирането на бременността при пациенти с ХМЛ е подходящо само след постигане на голяма молекулярна ремисия и нейната персистенция поне 2 години. По време на бременност се препоръчват редовни кръвни изследвания с диференциален брой левкоцити и е необходимо молекулярно тестване на гена BCR-ABL.

Кключови думи: хронична миелоцитна левкемия, инхибитори на тирозин киназа, молекулярен отговор, бременност

Úвода

Хроничната миелоцитна левкемия (ХМЛ) е клонална миелопролиферативна болест, произтичаща от трансформирана стволова плурипотентна хематопоетична клетка, в която преобладава гранулопоезната пролиферация. Типично за тази диагноза е реципрочната транслокация на дългите рамена на хромозоми 9 и 22, t (9; 22) (q34; q11), с дадено цитогенетично отклонение, т.нар. хромозома Филаделфия (Ph), се свързва с наличието на BCR - ABL синтезен ген (1). Този анормален синтезен ген произвежда BCR-ABL онкопротеин, който е конститутивно активна тирозин киназа. Основната група лекарства са инхибиторите на тирозин киназа (TKI), чието прилагане революционизира лечението на ХМЛ.

Иматиниб е първият инхибитор на тирозин киназа, използван при лечението на пациенти с ХМЛ още през 1998 г. Той се счита за лекарство от първа линия при пациенти с новодиагностицирана ХМЛ в хроничната фаза на заболяването (2, 3), особено при пациенти с нисък риск от Sokal. За пациенти с резистентност или непоносимост към иматиниб, т.нар инхибитори на тирозин киназа от второ поколение (дазатиниб и нилотиниб). Тъй като те успяха да получат по-бързи и по-дългосрочни отговори на лечението в сравнение с иматиниб, те понастоящем се предлагат и като лекарства от първа линия за пациенти с ХМЛ. Дазатиниб се предлага като лечение от първа линия в целия свят, а в Словакия само като лечение от втора линия. Нилотиниб може да се използва и като първа линия на лечение в Словакия при пациенти със среден и висок риск според Sokal и при пациенти в ускорена фаза (4, 5). Съгласно препоръките на ELN, лечение с иматиниб 400 mg или нилотиниб 600 mg или дазатиниб 100 mg може да започне при новодиагностицирани пациенти в хронична фаза, независимо от рисковия рейтинг на Sokal.

При лечението на пациенти с ХМЛ, оптималният терапевтичен отговор се постига с помощта на TKI (6). Повечето пациенти са в състояние да държат ХМЛ под контрол под своето влияние, като по този начин подобряват качеството си на живот. Последните клинични проучвания, базирани на дългосрочни проучвания, са насочили своите цели към възможността за прекратяване на лечението с TKI при тези пациенти с ХМЛ, които постигат дългосрочен, но задълбочен молекулярен отговор. Това намерение несъмнено е много важно в случая на пациенти с ХМЛ, които планират бременност. Въпреки че ХМЛ се диагностицира при пациенти в напреднала възраст (55-60 години), според регистъра GIMEMA, до 50% от пациентите с тази диагноза са в репродуктивна възраст. Въпреки че понастоящем използваната таргетна терапия позволява на пациентите да водят пълноценен живот, според наличната информация се препоръчва подходящ метод за контрацепция по време на приема на TKI. Тератогенните ефекти на TKI в началото на бременността се отразяват в редица фетални аномалии. Съобщава се за ефекта им върху спонтанни аборти и скелетни малформации (преждевременно затваряне на черепните цепнатини, краниосиностоза, раменни аномалии, сколиоза), бъбречни (двойни бъбреци, бъбречна агенезия), дихателни (белодробна хипоплазия) и стомашно-чревни (омфалоцеле 7) аномалии.

ОТкатоталечение на TKI при пациенти с хронична фаза на ХМЛ

Предпоставка за прекратяване на терапията с TKI е постигането на оптимален отговор при пациенти с хронична фаза на ХМЛ, който се определя съгласно препоръките на European LeukemiaNet (3, 8). Оценката на отговора на лечението при пациенти с ХМЛ, лекувани с TKI, се наблюдава на точно определени интервали (3, 6 и 12 месеца), като се оценява отговорът на нивото на цитогенетика, флуоресценция in situ хибридизация (FISH) и количествена верига на полимеразната верига в реално време реакция (qRT-PCR). Молекулярната ремисия се изследва на интервали 3-6 месеца с оптимален отговор. Оптималният отговор се счита за BCR-ABL транскриптни нива ≤ 10% и/или наличието на Ph + ≤ 35% след 3 месеца от началото на лечението; ≤ 1% и/или Ph + = 0 след 6 месеца; и ≤ 0,1% след 12-месечно лечение. Повечето пациенти с ХМЛ в хронична фаза са в състояние да постигнат дългосрочен цитогенетичен и молекулярен отговор, като основната цел на лечението е да се постигне голям молекулярен отговор (MMR), който се счита за важен предиктор за дълбок молекулярен отговор в рамките на 1 година на лечението.

Стабилният MMR е свързан с дългосрочно отсъствие на прогресия на заболяването към ускорената и бластната фази (9, 10) и води до възможността за спиране на лечението с TKI при някои пациенти. Френското клинично проучване STIM (Stop Imatinib) показа, че иматиниб може да бъде изключен от лечебния процес при тези пациенти, които постигат стабилна пълна молекулярна ремисия (CMR) (неоткриване на BCR-ABL транскрипт чрез qRT-PCR) за най-малко две години . В извадка от 100 пациенти 61% от тях се рецидивират на молекулярно ниво в рамките на 6-7 месеца. Въпреки че при повечето пациенти с рецидив се наблюдава отговор на повторно лечение, не всички от тях успяват да се възстановят от CMR. Въздействието на преходна загуба на оптимален отговор остава неясно и следователно, с изключение на клиничните проучвания, прекъсването на лечението с TKI понастоящем не се препоръчва (11).

Мanаотмднt бременност при пациенти с ХМЛ

Препоръките за лечение на пациенти с ХМЛ по време на бременност са предизвикателство за хематолозите и гинеколозите, тъй като липсва информация или клинични проучвания поради рядкостта на заболяването при бременност. Към днешна дата е показано, че средната преживяемост на пациенти с нелекувана ХМЛ е приблизително 30 месеца, т.е. j. началото на прогресията на заболяването не е много бързо (12). Въз основа на този факт, резистентност или прогресия на ХМЛ е малко вероятно да се случи за относително кратко време по време на бременност. Независимо от това, остатъчните CML клетки могат да причинят прогресия на заболяването, като в този случай пациентите трябва да бъдат лекувани по време на бременност. Налична алтернатива на лечението по време на бременност е интерферон-α, който, въпреки че преминава плацентарната бариера и може да увеличи риска от репродуктивна загуба, има само леки неблагоприятни ефекти върху развитието на плода (13).

Сúbотносноr пациенти и методи

Тъй като нашата цел беше да посочим необходимостта от постигане на дълготрайна голяма молекулярна ремисия при пациенти с ХМЛ при планиране на бременност като предпоставка за успешно водене на бременността, представяме 2 случая на пациенти в репродуктивна възраст. MMR за период от поне две години се счита за показател за успешно възобновяване на лечението с TKI след раждане, което се отразява в повторното постигане на MMR в кратък времеви хоризонт.

Проби от периферна кръв (ПК) и костен мозък (KD) за молекулярно изследване са взети в епруветки EDTA, както и в епруветки TEMPUS, съдържащи стабилизиращ разтвор за предотвратяване на разграждането на РНК. Те се съхраняват при 4 - 10 ˚C до и по време на транспортиране.

Метод на молекулярния анализ, количествена полимеразна верижна реакция в реално време (qRT-PCR) се използва за определяне на транскрипти на BCR-ABL слети гени. ДНК (cDNA) на слетите гени се усилва специфично след предишна обратна транскрипция от изолираната РНК с помощта на хидролизни сонди TaqMan. qRT-PCR позволява точно количествено определяне на PCR продукта в експоненциалната фаза на амплификационния процес чрез откриване на увеличаване на флуоресцентния сигнал на хидролизната сонда. Интензивността на флуоресценцията е право пропорционална на количеството образуван продукт. За точно определяне на количеството на продукта се използват стандарти с известни cDNA копия. Използвайки ги, е възможно да се изгради калибрационна крива и точно да се определи количеството на наблюдаваните преписи в тестовата проба. Номерът на копие на cDNA на гена, който представлява интерес, се нормализира до номера на копие на контролния ген (домакински ген), в нашия случай гена ABL (Abelson). Съотношението на броя на копията на BCR - ABL синтезния ген към номера на копието на контролния ABL ген ни дава стойността на NCN (нормализиран номер на копие на слетия ген). Определяме молекулната реакция в% според международната скала (IS), като умножаваме стойността на NCN по коефициент на преобразуване, специфичен за всяка лаборатория.

INýслддку

Отчет за случая - пациент 1

Пациент, роден през 1984 г., е диагностициран с хронична фаза на ХМЛ през 2011 г. След диагностициране на ХМЛ, лечението е започнато с първи ред инхибитор на тирозин киназа - иматиниб (Glivec®). Пациентът е проследяван на тримесечни интервали, съгласно препоръките на ELN, достигайки MMR (BCR - ABL ≤ 0,1%) 6 месеца след началото на лечението и не открихме BCR - ABL слетия транскрипт на молекулярно ниво при нагоре. След 32 месеца лечение, TKI е преустановено поради планирана бременност. При проследяване на 8 гестационна седмица наблюдаваме повишени нива на BCR-ABL в резултат на прекратяване на лечението с иматиниб. Бременността се развива без проблеми, докато не настъпи безшумен аборт през 18-та гестационна седмица. Тъй като пациентката е загубила молекулярна ремисия (BCR-ABL ≥ 0,1%) по време на периода на прекратяване на лечението, тя е започнала лечение с интерферон-α. Пациентката успя да забременее отново в рамките на няколко месеца, ходът на бременността беше без усложнения и въпреки лечението с интерферон-α, цитогенетичната и хематологичната ремисия бяха загубени. На 39 гестационна седмица пациентът ражда здраво бебе и лечението с иматиниб е подновено веднага след раждането, което води до повторно постигане на MMR (Фигура 1).

Отчет за случая - пациент 2

Пациент, роден през 1982 г., е диагностициран с хронична фаза на ХМЛ през 2008 г. и впоследствие е започнал лечение с иматиниб. След кратко време тя разви резистентност към лечение от първа линия, което доведе до преминаване към 2-ро поколение TKI - дазатиниб (Sprycel®). Лечението първо доведе до MMR, а по-късно до неоткриваем BCR-ABL на молекулярно ниво. Година по-късно пациентката забременява и лечението с TKI е спряно. Тъй като бременността премина без усложнения, тя не получи никакво лечение. След раждането тя е въведена отново с дазатиниб, на което тя реагира с бързо възстановяване на MMR. Една година по-късно пациентката отново забременява, дазатиниб е преустановен и е започнато лечение с интерферон-α. След успешна бременност, но със загуба на молекулярна, цитогенетична и хематологична ремисия, пациентът роди второ здраво дете. Дазатиниб е започнал след раждането и въпреки че MMR е възстановен за кратко време, пациентът е развил молекулярен рецидив след 3 месеца (Фигура 2).

Дискusia

Активната област на настоящите изследвания остава да отговори на въпроса за възможността за спиране на лечението на пациенти с TKI с ХМЛ, при които продължава голяма или дори пълна молекулярна ремисия (MR4.5 и MR5, т.е. в MR4.5 нивото на BCR-ABL транскрипти ≤ 0,0032% и в MR5 ниво BCR-ABL транскрипт ≤ 0,001%) за най-малко 2 години. Разглеждането на този проблем е особено важно при пациенти с ХМЛ, които искат здраво дете.

От нашите наблюдения досега става ясно, че стабилният MMR (> 2 години) не винаги е гаранция за безопасно спиране на лечението с TKI. И при двамата пациенти има относително кратка загуба на молекулярен и впоследствие цитогенетичен и хематологичен отговор, който не може да бъде възстановен дори с използването на интерферон-α. След повторно въвеждане на TKI при пациенти 1 и 2, MMR се възстановява за кратко време, но при пациент 2 се губи. Този резултат може да бъде свързан с факта, че интервалът на MMR преди бременността е бил по-малък от 2 години, но също така и с факта, че спирането на лечението с TKI е твърде дълго. Според наличните клинични наблюдения понастоящем не е възможно да се каже недвусмислено каква е допустимата продължителност на прекратяване на лечението с TKI, без пациентите да прогресират до заболяването.

ОТавер

Управлението на ХМЛ по време на бременност е във фокуса на няколко научноизследователски групи и е голямо предизвикателство не само за хематолозите и гинеколозите, но и за самата пациентка, тъй като в момента няма достатъчно информация за ефекта от спирането на TKI по време на бременност, за да се поддържа достатъчно дълбоко молекулярна ремисия. Молекулярното наблюдение на бременни пациенти с ХМЛ, предоставящо данни за нивото на транскриптите на BCR-ABL слети гени, трябва да бъде нещо естествено на интервали от повече от 3 месеца (напр. Веднъж месечно).

Lтодратúра

1. Роули Дж. Писмо: Нова последователна хромозомна аномалия при хронична миелогенна левкемия, идентифицирана чрез флуоресценция на quinacrine и оцветяване по Giemsa. Природата. 1973; 243: 290–293.

2. Druker BJ, Sawyers CL, Capdeville R, et al. Хронична миелогенна левкемия. Хематология Am Soc Hematol Educ Program. 2001; 87–112.

3. Baccarani M, Cortes J, Pane F, et al. Европейска мрежа за левкемия. Хронична миелоидна левкемия: актуализация на концепциите и препоръките за управление на European LeukemiaNet. J Clin Oncol. 2009; 27 (35): 6041–6051.

4. Kantarjian H, NP Shah, Hochhaus A, et al. Дазатиниб срещу иматиниб при новодиагностицирана хронична фаза на хронична миелоидна левкемия. N Engl J Med. 2010; 362: 2260–2270.

5. Saglio G, Kim DW, Issaragrisil S, et al. Нилотиниб срещу иматиниб за новодиагностицирана хронична миелоидна левкемия. N Engl J Med. 2010; 362: 2251–2259.

6. Pye SM, Cortes J, Ault P, et al. Ефектите на иматиниб върху резултата от бременността. Кръв. 2008; 111: 5505–5508.

7. Apperley CML по време на бременност и детство. Best Pract Res Clin Хематол. 2009; 22: 455–474.

8. Baccarani M, Deininger MW, Rosti G, et al. Препоръки на Европейската левкемия за управление на хронична миелоидна левкемия. Кръв. 2013; 122: 872–88

9. Cortes J, Talpaz M, O'Brian S, et al. Молекулни отговори при пациенти с хронична миелогенна левкемия в хронична фаза, лекувани с иматиниб мезилат. Clin Cancer Res. 2005; 11: 3425–3432.

10. Palandri F, Lacobucci I, Soverini S, et al. Лечение на филаделфия-положителна хронична миелоидна левкемия с иматиниб: значение на стабилния молекулярен отговор. Clin Cancer Res. 2009; 15: 1059–1063.

11. Mahon FX, Rea D, Guilhot J, et al. Прекратяване на иматиниб при пациенти с хронична миелоидна левкемия, които поддържат пълна молекулярна ремисия в продължение на поне 2 години: проспективното, многоцентрово проучване Stop Imatinib (STIM). Лансет Онкол. 2010; 11: 1029–1035.

12. Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, et al. Биологията на хроничната миелоидна левкемия. N Engl J Med. 1999; 341 (3): 164–172.

13. Koh LP, Kanagalingam D. Бременности при пациенти с хронична миелоидна левкемия в ерата на иматиниб. Int J Hematol. 2006; 84: 459–462.