Болестта на Паркинсон е второто най-често срещано невродегенеративно заболяване. В миналото се смяташе за заболяване, свързано с недостиг на допамин в базалните ганглии и с двигателни прояви като брадикинезия, ригидност, тремор в покой. Днес обаче вече знаем, че това е много по-сложна мултиневротрансмитерна патология, като клиничната картина включва много други двигателни и немоторни симптоми, които значително влияят върху качеството на живот на пациентите. Сред най-често срещаните и повлияващи ежедневието на пациента са немоторни симптоми, особено умора, която все по-често се изследва през последните години и се описва като един от най-ограничаващите симптоми с високо разпространение при пациенти с диагноза болест на Паркинсон.
Болестта на Паркинсон (PCh) е дегенеративно, прогресиращо заболяване на централната (ЦНС) и периферната нервна система (ПНС). Средната възраст на настъпване е 60 години, но около 5 до 10% от случаите се проявяват преди 40-годишна възраст (PCh с ранно начало), понякога дори преди 20-годишна възраст (така наречения младежки паркинсонизъм), когато приемаме вродена форма на заболяването, свързана със специфични генни мутации. Болестта засяга мъжете малко повече от жените, в противен случай няма значителни социални, етнически, икономически или географски разлики в честотата на заболяването.
Според наличните статистически данни 1,2 милиона души в Европа са диагностицирани с PCh, което го прави второто най-често срещано невродегенеративно заболяване след деменцията на Алцхаймер. Тъй като честотата на PCh се увеличава значително с възрастта и хората доживяват до относително напреднала възраст, се очаква разпространението на PCh да се увеличи драстично в бъдеще. Проучването на глобалната тежест на заболяванията през 2015 г. изчислява, че до 1340 г. PCh може да бъде диагностициран при близо 13 милиона души.
Етиология
Точната причина за PCh в повечето е неизвестна, тази форма се нарича "спорадична" или "идиопатична" PCh. Изследването посочва комбинация от генетични и екологични фактори, така че е многофакторно заболяване. Потенциалните рискови фактори включват токсини от околната среда, пестициди, мозъчна микротравма и геномни дефекти, докато се съобщава за намален риск от развитие на болестта във връзка с тютюнопушенето, консумацията на кофеин и повишената физическа активност.
При пациенти с PCh положителна фамилна анамнеза се открива в около 10-15% от случаите. Най-честата автозомно доминантна форма е мутация в гена LRRK2, най-честата автозомно-рецесивна форма е мутация в паркиновия ген. За разлика от автозомно доминиращата форма, която има възраст на начало, подобна на спорадична болест на Паркинсон, рецесивно наследеният паркинсонизъм е по-често свързан с ранно начало, до 40-годишна възраст.
Клинична картина
Началният период на заболяването е повече или по-малко асимптоматичен и може да продължи няколко години. През този период, който се нарича още предсимптоматичен стадий, тялото реагира на загуба на допамин чрез компенсаторни механизми, т.е. повишено производство на допамин в останалите неврони, така че симптомите не се появяват веднага, а само когато броят на допаминергичните неврони падне под около 50 до 60%.
Трябва да се подчертае, че от невропатологична гледна точка PCh вече не се счита за чисто "двигателно" заболяване само с екстрапирамидни симптоми. PCh се счита за прогресивна мултисистемна или по-скоро полиорганна болест с различни неврологични и немоторни симптоми. Последните данни показват, че немоторните симптоми се наблюдават при до 100% от пациентите с PCh и често засягат качеството на живот на пациентите много повече от двигателните симптоми. Като се има предвид, че те сами могат да предотвратят развитието на двигателни симптоми до няколко десетилетия, ние говорим за "премоторна фаза на заболяването“. Немоторните симптоми често включват когнитивно увреждане, от леки проблеми с паметта до деменция и разстройства на настроението като депресия и тревожност. Често срещани са и проблеми със съня, загуба на обоняние, запек, проблеми с говора и преглъщането, необяснима болка, повишено слюноотделяне или ортостатична хипотония. Умората се описва като един от най-ограничаващите немоторни симптоми с високо (до 79%) разпространение при пациенти с диагноза PCh. Много пациенти го оценяват като една от най-досадни прояви на болестта.
Следва премоторния етап ранна двигателна фаза на заболяването, когато се появят първите типични двигателни прояви на заболяването. Най-важният симптом, срещащ се при всички пациенти, се счита за брадикинезия, която е патологично забавено движение. По-очевидно е при ходене, което е скърцащо с малки стъпки, ставите на горните крайници (синкинезис) са намалени. Ходенето може да бъде прекъснато от внезапно „замръзване“. Обичайните прояви на брадикинезия причиняват на пациентите затруднения в ежедневните дейности, като пениране, обличане, нарязване на храна, обръщане в леглото и други подобни. На пациента наблюдаваме намаляване на писането (микрография), маскиран израз на лицето (хипомимия), речта е тиха, монотонна (хипофония, апрозодия).
Брадикинезията обикновено се придружава от ригидност, която е патологично повишен мускулен тонус. Това може да причини типичното сгъване на врата, торса и крайниците. Пациентът възприема това състояние като скованост на крайниците, понякога на цялото тяло. По време на неврологичния преглед откриваме повишено напрежение в покой и скованост на мускулите, които оказват съпротива в целия диапазон на движение.
Считаме тремора за най-известната и най-видима проява на болестта на Паркинсон. Маршрутът на Паркинсон обикновено е тих, така че се проявява, когато крайникът е в покой. Сравняваме неговия характер с броенето на монети или разточването на хапчета. Подчертава се при стрес или емоционално натоварване и, напротив, отстъпва по време на движение и сън. Най-честата грешка при диагностицирането на PCh е да се разглежда всеки път като "болест на Паркинсон", въпреки че това може да е подчертан физиологичен път, есенциален тремор и други. Есенциалният тремор (ET), който е най-често срещаната форма на маршрута, е предимно симетричен, присъства главно в горния крайник, а също могат да присъстват и главни и гласови пътища. За разлика от PCh, той е подчертан в дейност (като писане, хранене). В ET не наблюдаваме никакви прояви на брадикинезия или ригидност, проследяването е единствената проява на заболяването. От друга страна, при 30% от пациентите с PCh по време на заболяването маршрутите може изобщо да не присъстват.
С напредването на заболяването се развиват усложнения на PCh. Тогава говорим за напреднал стадий на заболяването, характеризира се с постепенен неуспех на допаминергичното лечение, включително моторни и немоторни флуктуации, дискинезии, когнитивна дисфункция и често асоциирана психоза.
Диагностика
Диагнозата на PCh се основава на типична анамнеза и наличие на вече споменатите кардинални двигателни симптоми. Алгоритъмът на логическите стъпки е даден в таблица №. 1.
Честотата на погрешно диагностициране на PCh при лекари неспециалисти може да бъде висока (до 40%), особено в първите години на заболяването, през които типичните симптоми все още може да не са се проявили.
Диференциална диагностика
В рамките на синдромите на Паркинсон идиопатичният PCh представлява приблизително 80% от всички причини за паркинсонизъм. Останалите 20% от случаите са пациенти с така наречения атипичен паркинсонизъм, който се характеризира със специфични особености (ранни падания, мозъчни симптоми, вегетативна дисфункция, вертикална парализа, лош отговор на допаминергична терапия, деменция) или вторичен симптоматичен паркинсонизъм (вж. Таблица 2 ).).
Що се отнася до диагностицирането на PCh по отношение на методите за невроизображение, в ЯМР и КТ откриваме предимно неспецифични, подходящи за възрастта находки. По-скоро тези тестове служат за разграничаване на PCh от други причини за паркинсонизъм. DaT SPECT показва намалено свързване на 123 I-йофлупан в пресинаптичната част на нигростриаталната връзка, което прави възможно разграничаването на PCh от други невродегенеративни причини за паркинсонизъм, като лекарствен или психогенен паркинсонизъм, или от други заболявания с преобладаващ тремор, особено есенциален тремор.
Заключение
PCh е мултисистемно заболяване със сложна патология и патофизиология, което включва комбинация от генетика, епигенетика и фактори на околната среда. Настоящите медицински и експериментални открития подкрепят хипотезата на Braak за разпространението на алфа-синуклеиновата патология от стомашно-чревната и обонятелната системи през автономната нервна система до ЦНС. Много немоторни симптоми, включително нарушения на съня, умора, недостиг на обоняние, запек и други, могат да играят важна роля за успешната диагностика на ранните стадии на заболяването. Въпреки интензивните изследвания, PCh все още е нелечим. Бъдещите предизвикателства на лекарите и учените, работещи в областта на PCh и други двигателни заболявания, ще бъдат фокусирани главно върху идентифицирането на биомаркери за ранна диагностика на тези заболявания в предклиничния етап, което впоследствие ще ни позволи по-ефективни терапевтични интервенции.