Невроендокринните тумори на стомашно-чревния тракт са лечими по хирургичен път. Пациенти с тези тумори се приемат в хирургичните отделения, след като невроендокринният тумор може да бъде лабораторно и клинично локализиран и точно локализиран чрез образна диагностика. Тези тумори имат обща тенденция да метастазират - предимно в лимфните възли и черния дроб. Следователно тези места на възможни метастази също трябва да бъдат изследвани предоперативно. С изключение на инсулиномите, всички тумори са склонни да растат бавно при злокачествени 60% - 100% от случаите. Има пряка връзка между размера на тумора и неговия злокачествен потенциал. (2) (Табл. 1) Инсулиномите са предимно малки и доброкачествени, други тумори (гастрином, соматостатином, глюкагоном) обикновено са по-големи и злокачествени. Туморите се срещат най-вече в спорадична форма, при която хирургичното лечение е относително просто. При 5 до 25% може да се появи при множествена ендокринна неоплазия (MEN-1), има хирургичен лечебен комплекс от няколко операции.
Инсулином
Инсулиномът е малък тумор (2-претеглено състояние. В ориентацията, където инсулиномът е разположен в панкреаса, днес хирургът се подпомага най-много чрез КТ ангиография с реконструкция в 3D изображение. В ангиографското изображение инсулиномът "блести" поради богатата васкуларизация. не може да локализира инсулинома, възможно е хирургично изследване на панкреаса с периоперативна ултрасонография на панкреаса (11, 12).
Лечението на метастатичен инсулином се състои от хирургично лечение, комбинирано с химиотерапия. Първичната лезия (чрез резекция на част от панкреаса) и максимумът на чернодробните метастази (чернодробна резекция, радиочестотна аблация на метастази) трябва да бъдат отстранени хирургично. След отстраняване на операцията симптомите на хипогликемия отшумяват. Артериалната чернодробна емболизация също се използва за лечение на метастатичен инсулином. (1)
Гастрином
Гастриномите са тумори, които причиняват хипергастринемия и произтичащите от това повтарящи се гастродуоденални язви, т.нар. Синдром на Zollinger-Ellison. (20) Гастриномите варират по размер, от по-малко от 1 cm до повече от 3 cm. Те са единични или множествени (в MEN-1). Около 80% от гастриномите се намират в т.нар триъгълник на гастринома, който включва първата, втората и третата част на дванадесетопръстника и главата на панкреаса. (16) Панкреатичните гастриноми имат по-висока склонност да метастазират в черния дроб в сравнение с дуоденалните гастриноми, които метастазират повече в лимфните възли. По този начин, панкреасните гастриноми имат по-лоша прогноза.
Локализацията на гастринома се извършва с помощта на неинвазивни методи, хирургът се подпомага най-много чрез контрастна КТ и ендоскопска ултрасонография. Чувствителността на EUS е 65% за дуоденални гастриноми, 75% за панкреатични гастроинтестинали и 63% за възлови гастриноми (за възлите е трудно да се разграничи здрав възел от засегнат за много подобна картина в САЩ). В случай, че всички предоперативни методи за локализация на гастринома се провалят, е възможно хирургично изследване с използване на периоперативна сонография на панкреаса и транслуминация на дуоденалната стена с помощта на ендоскоп (IOUS е неефективен при малки тумори на дуоденалната стена). (17)
Снимка бр. 6. Гастриномен триъгълник, в който хирургът търси CT нелокализиращ се малък гастрином (Norton, J. A.: Gastrinoma, напредък в локализацията и лечението, 7, 1998, 845)
При пациенти с гастрином в рамките на MEN-1 лечението е комплексно (9, 10) (Графика № 2). Тъй като те имат доминираща симптоматика от хиперпаратиреоидизъм, първата стъпка в лечението е субтотална паратиреоидектомия (отстраняване на 3 и половина тела), а само втората стъпка е отстраняване на гастрином. Клирънсът на гастрином при пациенти със синдром на MEN-1 рядко напълно елиминира синдрома на Zollinger-Ellison. Премахването на основния сайт обаче ще предотврати метастази. Това е друга цел на хирургичното лечение както на спорадичен, така и на множествен гастрином. Хирургичното лечение на пациенти с гастрином в рамките на MEN-1 се усложнява от факта, че туморът може да бъде множествен, малък (4-6 mm) и обикновено засяга дванадесетопръстника (по-често от панкреаса). Туморите, по-големи от 2 см, са ясно препоръчителни за отстраняване поради тенденцията им да метастазират. Тумори, по-малки от 1 cm, образуват чернодробни метастази при 4% от пациентите, тумори с размер 1 - 3 cm образуват метастази при 28% от пациентите и тумори по-големи от 3 cm при до 61% от пациентите. Съобщава се, че дългосрочната преживяемост при гастриноми, лекувани с операция, е 34% - 81% в различни серии.
Лечението на метастатичен гастрином е сложно, тъй като дори при контрола на хипергастринемия метастазите определят оцеляването на пациента. В миналото метастази са били открити по време на операцията при до 60% от пациентите, днес, благодарение на ранната диагностика, това е при 30% от пациентите. Целта на операцията е да се намали туморната маса чрез отстраняване на първичната лезия и чернодробните метастази чрез резекция или радиочестотна аблация. При пациенти с резецирани локализирани метастази средната 5-годишна преживяемост е 85%. Следователно е оправдан радикален хирургичен подход към гастринома. Ако не е възможно да се отстрани цялата туморна маса, се прилага химиотерапия след отстраняване на тумора.
Глюкагоном
Глюкагонът е тумор, произвеждащ глюкагон, получен от алфа-клетките на островите Лангерханс. Той е отговорен за развитието на синдрома, проявяващ се с мигриращ, некротизиращ дерматит, значителна загуба на тегло, захарен диабет и дълбока венозна тромбоза. По време на диагностицирането глюкагономите са по-големи от инсулиномите и гастриномите. Те са с диаметър 5 - 10 см. Те се срещат в 80% в опашката на панкреаса, в 20% в главата на панкреаса. Повечето глюкагономи са единични. Локализационната диагностика, която помага на хирурга по време на операцията, се състои главно в контрастно КТ изследване.
Единственото лечебно лечение за глюкагоном е хирургичното му отстраняване. Към момента на поставяне на диагнозата повечето глюкагономи са големи, местно напреднали до невъзстановими. Повечето от тях са метастатични. Поради тези причини хирургичното лечение рядко е лечебно. Извършва се дистална панкреатектомия (туморът най-често се намира в тялото и опашката на панкреаса) или поне обезсиляване на тумора, което ще помогне за намаляване на синдрома на глюкагона и ще позволи ефекта от последваща химиотерапия. За честата дълбока флеботромбоза, съпътстваща наличието на глюкагоном, една от препоръчителните мерки е въвеждането на филтър в кухите вени за предотвратяване на белодробна емболия.
Vipom
Vipoma е невроендокринен тумор, който произвежда вазоинтестинален полипептид (VIP). Състои се от тежка диария (оттук и наименованието „панкреатична холера“), последвана от хипокалиемия, хипохлоремия и дехидратация. Следователно синдромът се нарича още синдром на WDHA (водна диария, хипокалиемия и синдром на ахлорхидрия). Приблизително 90% от випомите са разположени в панкреаса. Локализационната диагноза е подобна на други невроендокринни тумори. Туморът рядко достига по-голям от 2 cm.
Единственото ефективно лечение на випома е нейното хирургично отстраняване. Поради тежка дехидратация и електролитен дисбаланс, пациентът трябва да бъде подготвен преди операцията. В ерата преди октреотидите това е интензивно заместване на вода, калий и хлориди. Понастоящем се използва октреотид, който драстично намалява нивото на VIP в кръвта и броя на диариите при до 80% от пациентите. Това улеснява предоперативното заместване на водата и електролитите. След отстраняване на тумора чрез енуклеация или резекция на част от панкреаса, диарията изчезва незабавно и хипокалиемията бързо преминава.
Соматостатином
Соматостатиномът е рядък невроендокринен тумор, който произвежда соматостатин. Среща се в панкреаса (50%) и в дванадесетопръстника (50%). Дуоденалните соматостатиноми са свързани с болестта на Recklinghausen. Синдромът на соматостатин включва стеаторея, холелитиаза, захарен диабет тип 2 и хипохлорхидрия. Клинично туморът се проявява с коликоподобни коремни болки, причинени от холелитиаза, може да се диагностицира и случайно чрез холецистектомия или чрез КТ изследване на корема. Повечето пациенти имат нерезектабилен и метастатичен тумор по време на диагностицирането. (5)
Основното лечение на соматостатин е симптоматично лечение с октреотид и инсулинов контрол с инсулин, а хирургичното отстраняване е по-ефективно. Извършва се резекция на частта от панкреаса, в която се намира соматостатиномът, най-често дистална субтотална панкреатектомия. Холецистектомията при колики при холелитиаза е част от хирургичното лечение на соматостатинома. Първичният тумор обаче може да бъде отстранен само по изключение, тъй като по време на диагнозата 80% от пациентите вече имат метастатично разпространение.
Синдромът на множествена ендокринна неоплазия на MEN-1 (синдром на Вермер) се състои от паратиреоидна хиперплазия, причиняваща хиперпаратиреоидизъм, аденом на хипофизата, причиняващ хипопитуитаризъм, а в присъствието на различни невроендокринни тумори на панкреаса и дванадесетопръстника (при MEN-1) има тумори.
Клинично доминиран от симптоми на хиперпаратиреоидизъм (хиперкацемия, хипофосфатемия, нефролитиаза, остеопороза), симптоми на хипопитуитаризъм и хипофизно туморно налягане (диплопия, церебрална нервна парализа) и накрая симптоми на невроендокринен тумор на панкреаса в зависимост от количеството хормон най-често инсулин и гастрин ).
Диагнозата се основава на клиничната находка на гореспоменатите симптоми, лабораторни доказателства за свръхпродукция на хормони (метод RIA) и локализация на диагностика на тумори в панкреаса (USG, EUSG, CT). Лечението е сложно, тъй като туморите при MEN-1 са множествени и мултицентрични (в различни органи).
Лечението на синдрома на MEN-1 е основно лечение на хиперпаратиреоидизъм (субтотална паратиреоидектомия) и след това лечение на ендокринен тумор на панкреаса (екстирпация на гастрином или инсулином). Ако туморите не са функционални, не е показано хирургично лечение, а само лечение на симптомите. От нефункционални тумори на панкреаса, MEN-1 премахва само тумори, по-големи от 3 cm или такива, които причиняват обструкция. Резултатите от хирургичното лечение на тумори на панкреаса с MEN-1 са по-малко успешни, отколкото при спорадични тумори. (18)
Карциноид
Карциноидите са тумори, възникващи от специални хромафинови клетки на дифузната невроендокринна система (от клетки на Kulčický). Повечето карциноиди се намират в апендикса и тънките черва.
Клинично присъства само в около 50% от карциноидите. Останалите 50% случайно се откриват при апендектомия. Карциноидите в горната част на GIT обикновено са асимптоматични или присъстват със симптоми на горните дихателни пътища. Стомашните карциноиди се проявяват по изключение с анемия или колики. Най-често срещаните карциноиди от средния GIT се проявяват чрез карциноиден синдром, коремна болка, чревна обструкция или венозен инфаркт. Долните GIT карциноиди не причиняват карциноиден синдром и се проявяват само при големи тумори чрез чревна обструкция или осезаем тумор. (3)
Тогава диагностиката на локализацията на тумора използва всички налични радиологични методи. Използват се рентгенови лъчи на гръдния кош (открити от белодробен карциноид) и коремна КТ (открити по-големи коремни тумори). При гастрофиброскопия могат да се открият асимптоматични стомашни карциноиди. Карциноидните метастази в черния дроб се откриват ултразвуково. Колоноскопията може да разкрие по-дълбоки колоректални карциноиди, с отчетена до 90% ефикасност. Локализацията на средните GIT карциноиди остава най-големият проблем, тъй като те често са малки и първоначално безсимптомни. В допълнение към обичайните методи за изследване на тънките черва (ентероклиза, ентероскопия), соматин-рецепторна сцинтиграфия (SRS) също може да помогне.
Карциноидите са злокачествени тумори и оцеляването на пациентите се влияе от техните метастази. Стомашните карциноиди, които обикновено са единични и големи, имат метастази при 60% от пациентите. Дуоденалните карциноиди по-малки от 1 cm по време на диагнозата обикновено нямат метастази, тумори по-големи от 2 cm имат метастази при 33% от пациентите. При йеюноилеалните карциноиди, по-малки от 1 cm, метастази се откриват при 15%, при тумори 1-2 cm при 60% и при тумори по-големи от 2 cm в 100% от случаите. Апендикулярните карциноиди обикновено са по-малки от 1 cm и имат метастази в 2% от случаите, ако са с размер 1-2 cm, те имат метастази в 50% от случаите. Колоректалните карциноиди, ако са по-големи от 2 см, имат метастази в 100% от случаите. Наличието на метастази обикновено се вижда от наличието на карциноиден синдром.
Преживяемостта на пациента зависи от размера и местоположението на тумора и наличието на метастази. Като цяло 5-годишната преживяемост на пациенти с локализирано заболяване е 94%, а с метастатично заболяване 18%. Стомашните карциноиди обикновено имат 5-годишна преживяемост от 52%. Апендикулярните карциноиди имат 5-годишна преживяемост от почти 100% дори при възлови метастази и 27% при отдалечени метастази. Като цяло карциноидите на йеджуноилите имат 5-годишна преживяемост от 54%. Колоновите карциноиди имат 5-годишна преживяемост обикновено 50% и ректална 80%. (15)
Метастатичните карциноиди трябва да бъдат дебълкизирани, доколкото е възможно. В допълнение към отстраняването на първичния тумор е необходимо да се пристъпи радикално при наличие на чернодробни метастази с цената на радикално представяне на черния дроб. С тази процедура 60% от пациентите изпитват симптоматично подобрение и средната преживяемост е 6 години. Химиотерапията се прилага следоперативно. (14)
1. Berwaerts, J., Verhelst, J., Hubens, H., et al.: Роля на чернодробната артериална емболизация при лечението на метастатичен инсулин. Доклад за два случая и преглед на литературата. Acta Clin Belg, 52, 1997, 5, 263 - 274
2. Černý, J. et al.: Специална хирургия. Коремна и ретроперитонеална хирургия. Освета, Мартин 1996, 325 - 341
3. Feldman, J. M.: Карциноидни тумори и карциноиден синдром. Curr Probl Surg, 26, 1989, 12, 835 - 885
4. Gagner, M., Pomp, A., Herrera, M. F.: Ранен опит с лапароскопски резекции на тумори на островни клетки. Хирургия (Сейнт Луис), 120, 1996, 6, 1051 - 1054
5. Ganda, O. P., Weir, G. C., Schoeldner, J. S. et al.: "Соматостатином": стоматостатин - съдържащ тумор на ендокринния панкреас. N Engl J Med, 296, 1977, 17, 963-967
6. Kent, R. B., van Heerden, J. A., Weiland, L. H.: Нефункциониращи тумори на островни клетки. Ann Surg, 193, 1981, 2, 185-190
7. Kisker, O., Bartsch, D., Weinel, R. J. et al.: Стойността на сцинтиграфията на рецепторите на соматостатинов рецептор при новодиагностицирани ендокринни гастроентеропанкреатични тумори. J Am Coll Surg, 184, 1997, 5, 487 - 492
8. Lo, C. Y., Lam, K. Y., Kung, A. W., Lam, K. S., Tung, P. H., Fan, S. T.: Инсулиноми на панкреаса. 15-годишен опит. Arch Surg, 132, 1997, 8, 926-930
9. Norton, J. A.: Тумори на клетки на панкреатични островчета, с изключение на гастриноми. Мосби, Св. Луис 1998
10. Norton, J. A., Doherty, G. M., Fraker, D. L.: Хирургия за ендокринни тумори на панкреаса, 2-ри изд. Raven Press, Ню Йорк, 1993 г.
11. Norton, J. A., Shawker, T. H., Doppman, J. L. et al.: Локализация и хирургично лечение на окултни инсулиноми. Ann Surg, 212, 1990, 5, 615 - 620
12. Norton, J. A.: Хирургично лечение на тумори на островни клетки със специален акцент върху оперативния ултразвук. В: Mignon, M., Jensen, R. T. eds.: Ендокринни тумори на панкреаса: Последни постижения в търсенето и управлението. Karger, Basel 1995, 309 - 332
13. Norton, J. A.: Gastrinoma, напредък в локализацията и лечението. Surg Oncol Clin North Am, 7, 1998, 4, 845 - 861
14. Norton, J. A.: Хирургично лечение на карциноидни тумори: роля на обезсилване и хирургия при пациенти с напреднало заболяване. Храносмилане, 55, 1995, добавка 3, 98 - 103
15. Rothmund, M., Kister, O.: Хирургично лечение на карциноидни тумори на тънките черва, апендикса, дебелото черво и ректума. Храносмилане, 55, 1995, 86
16. Stabile, B. E., Morrow, D. J., Passaro, E., jr.: Гастриномният триъгълник: оперативни последици. Am J Surg, 147, 1984, 1, 25 - 31
17. Thompson, N. W., Czako, P. F., Fritts, L. L. et al.: Ролята на ендоскопската ултрасонография в локализацията на инсулиноми и гастриноми. Хирургия (Сейнт Луис), 116, 1994, 6, 1131 - 1138
18. Veldhuis, JD, Norton, JA, Wels, SA, jr., Vinik, AI, Perry, RR: Хирургично и медицинско управление на множествена ендокринна неоплазия МЪЖЕ тип I. J Clin Endocrinol Metab, 82, 1997, 2, 357 - 364
19. Whiple, A. O.: Хирургичната терапия на хиперинсулинин. J Int Chir, 3, 1938, 237
20. Zollinger, R. M., Ellison, E. H.: Първична пептична язва на йеюнума, свързана с островни клетъчни тумори на панкреаса. Ann Surg, 142, 1955, 709-728